肖 靖 司曉偉

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱過敏性咳嗽，是以長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有發(fā)熱、喘息、氣促等體征，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，常因劇烈運(yùn)動、遇冷空氣或嗅刺激性氣味加重或誘發(fā)，多數(shù)研究者認(rèn)為該病是哮喘的前驅(qū)表現(xiàn)[1]，若遷延不愈，則發(fā)展為典型哮喘[2]，病情纏綿難愈，對小兒身心健康造成危害，嚴(yán)重者影響小兒正常的學(xué)習(xí)與生活。長期藥物治療則會造成藥物依賴性，或者出現(xiàn)不良作用，近年來，中醫(yī)中藥在咳嗽變異性哮喘的治療上，采用辨證論治的方法，逐漸體現(xiàn)出了優(yōu)勢，療效良好，本研究采用本院院內(nèi)制劑平喘顆粒配合拔罐療法治療小兒咳嗽變異性哮喘臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月—2019年12月在寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科門診就診，年齡為3～14歲，已經(jīng)確診為小兒咳嗽變異性哮喘的120例患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合治療組、平喘顆粒治療組、對照組各40例。綜合治療組中男22例，女18例；平均(6.5±1.2)歲。平喘顆粒治療組中男18例，女22例；平均(7.8±2.9)歲。對照組中男16例，女24例；平均(7.1±3.2)歲。3組患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[3]中關(guān)于咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽反復(fù)發(fā)作持續(xù)>4 周，常在運(yùn)動、夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；②臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上①～④項(xiàng)為診斷的基本條件。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[4]及《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]，擬定咳嗽變異性哮喘肺熱陰虛證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要癥狀：長期反復(fù)咳嗽，干咳或陣發(fā)性刺激性咳嗽，以夜間或清晨發(fā)作為主；次要癥狀：咽癢咽干，氣促，煩熱盜汗，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合小兒咳嗽變異性哮喘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證為肺熱陰虛型者。②年齡在3～14歲，病程>1個月。③近3個月未接受其他治療。④家屬同意治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病程<1個月，年齡<3歲或>14歲。②由其他原因引發(fā)的咳嗽或臨床有感染征象者。③給予支氣管擴(kuò)張劑治療無效。④伴有全身性疾病或先天性心臟病者。⑤最近3個月參加過其他臨床試驗(yàn)項(xiàng)目者。⑥皮膚過敏性疾病或者皮膚受損，不能拔罐者。⑦患兒配合不佳，中斷治療者。

1.5 治療方法藥物制備：平喘顆粒組成：桑白皮、紫菀、炒僵蠶、地龍、紫蘇子、紫石英、防己、地骨皮、炒苦杏仁。上述藥物采用顆粒劑加工為成品，分裝成5 g每袋獨(dú)立包裝。綜合治療組：3～6歲患兒口服平喘顆粒半袋/次，6～14歲患兒口服平喘顆粒1袋/次，3次/d，飯后1 h溫水沖服；于我院門診行背部拔罐療法，選穴：定喘、風(fēng)門、肺俞、心俞、天突，5 d/次。平喘顆粒治療組：3～6歲患兒口服平喘顆粒半袋/次，6～14歲患兒口服平喘顆粒1袋/次，3次/d，飯后1 h溫水沖服。對照組：予以口服孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130054)治療，3～6歲患兒睡前口服 4 mg孟魯司特鈉咀嚼片，6～14歲患兒睡前口服 5 mg 孟魯司特鈉咀嚼片，每天1次。以上每5 d進(jìn)行一次療效評估，15 d為一個療程。

1.6 觀察指標(biāo)治療前后觀察2組患兒總體療效，咳嗽頻率、咳痰、咽癢、氣急、潮熱盜汗、大便等癥狀綜合評分。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》為參考，擬定中醫(yī)證候療效評判標(biāo)準(zhǔn)計算公式：療效指標(biāo)(n)=(治療前積分之和-治療后積分之和)/治療前總積分×100%。治愈：主要臨床癥狀、體征消失或基本消失，n≥95%；顯效：主要臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，70%≤n<95%；有效：主要臨床癥狀、體征稍有改善，30%≤n<70%；無效：主要臨床癥狀、體征無變化，病情甚或加重，n<30%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較綜合治療組總有效率為85.0%，平喘顆粒治療組總有效率為77.5%，對照組總有效率為75.0%。說明綜合治療組臨床療效優(yōu)于其他2組，3組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.5,P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 3組治療前后癥狀與體征評分比較對3組患兒咳嗽頻度、強(qiáng)度、咽癢、氣急、潮熱盜汗、大便等癥狀與體征評分進(jìn)行統(tǒng)計，3組治療前后癥狀與體征評分比較，均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組治療后癥狀與體征評分比較，綜合治療組上述癥狀與體征評分結(jié)果優(yōu)于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其他2組治療后癥狀與體征評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后癥狀與體征評分比較 (例，

3 討論

小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與持續(xù)氣道的高反應(yīng)、氣道慢性炎癥有關(guān)，與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相近[6]。西醫(yī)是以支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑為主要治療手段。孟魯司特鈉是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的白三烯受體拮抗劑，其機(jī)制是特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體，從而改善氣道炎癥，有效控制哮喘癥狀。故本研究的對照組口服孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘。多數(shù)咳嗽變異性性哮喘患者會發(fā)展為典型的支氣管哮喘，也有少數(shù)患者咳嗽逐步自行緩解。在兒童，咳嗽可能只是哮喘的唯一臨床表現(xiàn)，而缺乏早期適當(dāng)?shù)闹委煟鶗l(fā)展成更嚴(yán)重的哮喘狀態(tài)，長期口服藥物或者吸入糖皮質(zhì)激素是否會影響兒童生長發(fā)育目前尚有爭議，有待進(jìn)一步研究[7]。

中醫(yī)雖尚無小兒咳嗽變異性哮喘的具體病名，但根據(jù)患兒臨床癥狀及體征辨證分析其病因病機(jī)，治療方面更注重三因制宜的辨證施治，優(yōu)勢凸顯。邵彩林[8]通過“肺鼻同治”與“肝肺同調(diào)”相結(jié)合，并結(jié)合辨證加減，治療咳嗽變異性哮喘取效較佳。龐日[9]從病因病機(jī)、用藥治療等方面總結(jié)蔣鍇教授治療小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)作期的經(jīng)驗(yàn)，以益哮湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)作期患者臨床有效。何佳等[10]通過疏風(fēng)止咳法治療小兒咳嗽變異性哮喘 取得良好療效，有效改善肺功能。林德湘等[11]應(yīng)用舒咳顆粒治療咳嗽變異性哮喘， 可以顯著改善患兒咳嗽癥狀。拔罐法具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)散寒等作用，拔罐療法操作簡單，屬于中醫(yī)特色療法，此法在家庭及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以操作，任何人均可熟練掌握操作技巧。拔罐的臨床應(yīng)用較為廣泛，郭亦男等[12]在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上加用腧穴拔罐治療發(fā)作期的哮咳患兒，有效減少了咳嗽癥狀的緩解和消失時間。金成花等[13]運(yùn)用走罐治療“風(fēng)熱襲肺證”的咳嗽變異性哮喘患兒，提高了臨床治療的有效率，療效肯定。

小兒具有臟腑嬌嫩、易虛易實(shí)、易寒易熱的特點(diǎn)，外邪侵襲，入里化熱，病程纏綿，易耗傷陰津，加上寧夏地區(qū)氣候干燥，如此陰液更傷，火熱更盛，病勢難愈，結(jié)合目前我院門診就診的患兒特點(diǎn)，在臨床上以肺熱陰虛證較為多見。平喘顆粒是我院專家經(jīng)過反復(fù)臨床研究自制的院內(nèi)制劑，采用顆粒劑加工，分裝成5 g每袋的獨(dú)立包裝。方中桑白皮具有瀉肺平喘、利水消腫之功；而紫菀具有潤肺下氣、化痰止咳的功效，兩者共為君藥；炒僵蠶息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)；配合地龍通絡(luò)，平喘，利尿；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘，共為臣藥；佐以紫石英溫肺平喘；防己祛風(fēng)濕，利水消腫；地骨皮清肺降火；炒苦杏仁降氣止咳平喘。全方共奏祛風(fēng)養(yǎng)陰清肺、潤肺止咳的功效。拔罐穴位依據(jù)《2016版中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘》中推薦[14]，選取定喘、風(fēng)門、肺俞、心俞、天突穴，通過兩者聯(lián)合對小兒咳嗽變異性哮喘肺熱陰虛型進(jìn)行治療。結(jié)果顯示綜合治療組總有效率為85.0%，平喘顆粒治療組總有效率為77.5%，對照組總有效率為75.0%。3組患兒咳嗽頻度、強(qiáng)度、咽癢、氣急、潮熱盜汗、大便等癥狀與體征評分進(jìn)行統(tǒng)計，3組治療前后癥狀與體征評分比較，癥狀均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組治療后癥狀與體征評分比較，綜合治療組對上述癥狀與體征評分結(jié)果優(yōu)于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，應(yīng)用院內(nèi)制劑平喘顆粒配合拔罐療法治療小兒咳嗽變異性哮喘臨床療效顯著，對于臨床應(yīng)用及推廣具有很大價值。