李南華 方榮金 陳重捷△ 汪慶華

腦卒中，中醫(yī)稱為“中風(fēng)”，是臨床上常見的一種腦血管疾病。隨著社會的發(fā)展，人們生活不規(guī)律及不健康意識，使腦卒中的發(fā)病率呈逐步攀升的趨勢，且發(fā)病年齡越趨年輕化。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“喉痹”和“喑痱”范疇，其原因主要為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核或核下?lián)p傷或皮質(zhì)腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)受損，它可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、誤吸而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肺部感染，甚至出現(xiàn)窒息死亡。因此及早介入有效的治療手段對合并有吞咽功能障礙的腦卒中患者意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在廈門市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的90例腦卒中后吞咽障礙患者，按 1∶1∶1 的比例分為廉泉組、tDCS組、廉泉結(jié)合tDCS組3組，每組30例，廉泉組中男17例，女13例；平均年齡(54.033±6.725)歲。tDCS組中男13 例，女17例； 平均年齡(54.800±6.916) 歲。廉泉結(jié)合tDCS組中男15例，女15例； 平均年齡(52.967±7.427) 歲。3組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在一側(cè)肢體無力或麻木、口角歪斜、言語障礙、意識障礙或抽搐等癥狀，經(jīng)頭顱MRI檢查確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者② 年齡40～65歲； ③1周<病程<30 d； ④患者依從性良好，能主動配合研究；⑤生命體征平穩(wěn)，神志清楚，病情平穩(wěn)；⑥治療前經(jīng)纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查(FEES)確診吞咽障礙；⑦簽署參加本研究知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①神志不清，病情危重者；②合并有精神病、傳染病等影響研究結(jié)果的疾?。虎酆喜⒂休^危重的基礎(chǔ)病，如心梗、肺栓塞等影響研究結(jié)果的疾?。虎芴幱谌焉锲?、哺乳期的女性患者。

1.4 治療方法

1.4.1 廉泉組針刺采用的是長春愛康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的漢醫(yī)牌0.3 mm×40 mm一次性針灸針，廉泉針刺時針尖朝舌根方向刺入,雙側(cè)夾廉泉朝廉泉穴斜刺,三穴采用的手法均為小幅度捻轉(zhuǎn)瀉手法,10 min/次行針至針刺穴位出現(xiàn)針感酸、麻、脹、重的針感為度,或者向舌尖部放射,喉部有癢感為度,針刺深度25～30 mm。每次20 min，每天1次，每周6次，10 d為一個療程，連續(xù)2個療程。

1.4.2 tDCS組采用經(jīng)顱直流電刺法進(jìn)行治療，使用的是四川省智能電子實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的Intelstim電刺激器，先將經(jīng)顱直流電治療儀的各項(xiàng)治療參數(shù)設(shè)置好，再將治療儀陽電極置于興奮責(zé)任病灶半球口咽部的皮質(zhì)頭皮投影區(qū)，將陰極放在對側(cè)肩胛部，治療過程中直流電強(qiáng)度值設(shè)為1.2 mA，每次20 min，每天1次，每周6次，10 d為一個療程，連續(xù)2個療程。

1.4.3 廉泉結(jié)合tDCS組患者同樣接受廉泉組針刺廉泉旁廉泉三針外還接受陽極tDCS刺激，治療強(qiáng)度同tDCS組。每天1次，每周6次，10 d為一個療程，連續(xù)2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)①改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)：修訂后的MMASA量表總分100分，有12個評分項(xiàng)目，包括：意識、合作度、呼吸、表達(dá)性言語障礙、聽理解力、構(gòu)音障礙、唾液、舌肌運(yùn)動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭；評分越高表示吞咽障礙程度越輕。②Murray等制定的分泌物嚴(yán)重程度四級評分量表,因目前對食物殘留情況無統(tǒng)一量表，故本研究針對患者口腔分泌物情況采用Murray等[2]制定的口咽部分泌物嚴(yán)重程度四級評分量表(后文簡稱Murray評分量表)，且該治療前后評分結(jié)果均通過纖維喉鏡檢查(FEES)得出，分為0～3分，得分越高表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重；且近年有研究證實(shí)此量表的可靠性[3]。每組患者治療前、2個療程結(jié)束后予纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查(FEES)評估其吞咽功能恢復(fù)情況。每組患者均在治療前、2個療程結(jié)束后使用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)進(jìn)行評分及Murray評分量表進(jìn)行評分；且對得分情況進(jìn)行兩兩對比。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后改良曼恩評分(MMASA)比較治療前各組改良曼恩評分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)；各組治療后與治療前改良曼恩評分比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后廉泉組與tDCS組改良曼恩評分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后廉泉結(jié)合tDCS組分別與廉泉組、tDCS組改良曼恩評分比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者治療前后改良曼恩評分比較 (例，

2.2 各組患者治療前后Murray評分比較治療前各組Murray 評分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組治療后與治療前Murray 評分比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后廉泉組與tDCS組Murray 評分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后廉泉結(jié)合tDCS組分別與廉泉組、tDCS組Murray 評分比較,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前后Murray評分比較 (例，

3 討論

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，它的完成需要多部位肌肉的協(xié)調(diào)，如面部肌、口咽肌、咀嚼肌等。吞咽障礙是腦卒中后常見癥狀，它不僅影響著患者的營養(yǎng)物質(zhì)攝入吸收情況，吞咽障礙嚴(yán)重患者自身唾液殘留于口咽部甚至直接誤吸入氣管，從而導(dǎo)致不斷反復(fù)肺部感染，消耗體質(zhì)，甚至可出現(xiàn)窒息而危及生命。近些年，隨著我國腦卒中發(fā)病率的不斷增高，如何有效提高腦卒中后患者吞咽功能，成為臨床的熱點(diǎn)研究問題[4]。本研究針對該問題對針刺廉泉聯(lián)合經(jīng)顱直流電治療腦卒中后吞咽功能障礙進(jìn)行臨床療效觀察，為臨床尋求更有效的治療手段，且具有重要的臨床意義。

廉泉位于咽部，為任脈、陰維脈之會，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣，具有消散壅滯、清咽利喉、通調(diào)舌脈之功。通過研究古籍可知廉泉兩旁也應(yīng)是其組成部分，為治療吞咽障礙加取旁廉泉提供有力的依據(jù)，如《靈樞·寒熱》中提及:“暴喑氣哽,取扶突與舌本出血，舌本，廉泉穴也?！薄端貑枴ご摊憽费?“舌下兩脈者,廉穴泉也”。另外，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海，而旁廉泉與足少陰腎經(jīng)相通，故取廉泉、旁廉泉三穴有補(bǔ)益腦髓、通腦醒神、通喉竅的功效；而喉竅通暢可起到改善吞咽困難的作用，因此廉泉三針治療腦卒中后吞咽功能障礙具有臨床意義。從現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)角度來分析，廉泉深刺可刺激舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)的神經(jīng)纖維，通過神經(jīng)傳導(dǎo)來使麻痹的周圍神經(jīng)纖維興奮，使得受損吞咽反射弧重建[5]，有利于舌咽部肌群隨意運(yùn)動及感覺功能的康復(fù)[6]。

有研究表明，腦卒中后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定可塑性，而這種可塑性的誘導(dǎo)具有一定的閾值，需要通過外界刺激來達(dá)到刺激閾值，使得受損神經(jīng)通路的創(chuàng)新構(gòu)建[7]。本研究采用的顱直流電刺激利用放置于患側(cè)的責(zé)任半球口咽皮質(zhì)頭皮投影區(qū)的電極釋放出微弱的電流刺激腦興奮性，刺激控制吞咽功能受損的神經(jīng)通路重新構(gòu)建，增強(qiáng)卒中后患者的咽反射敏感性，使得卒中后吞咽障礙患者口咽部對唾液或者食物刺激的敏感性增強(qiáng)，從而誘發(fā)其做出吞咽動作，通過不斷刺激，吞咽功能的不斷改善，減少患者進(jìn)食誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。起到吞咽功能康復(fù)的目的。經(jīng)顱直流電刺激是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，它可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動，其優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)、安全、無痛苦、能被廣大患者接受

纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(FEES)作為患者治療前后療效評估的新手段，是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]；它在吞咽障礙患者的攝食指導(dǎo)及吞咽治療中有著重要作用[9]。因該方法具有安全性高、直觀、無輻射、便攜可用于床邊操作等優(yōu)點(diǎn)，且因該項(xiàng)檢查為無創(chuàng)性，容易被患者及家屬接受。它對咽喉感覺、分泌物水平，誤吸、殘留等重要吞咽評估指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確評價，操作過程可通過調(diào)節(jié)患者進(jìn)食姿勢、進(jìn)食量、進(jìn)食速度來觀察患者吞咽情況，對吞咽障礙的臨床治療有重要指導(dǎo)意義，有良好應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示針刺廉泉組及tDCS組均有治療效果，針刺廉泉聯(lián)合tDCS組治療療效分別優(yōu)于廉泉組及tDCS組，通過本研究得出的結(jié)論分析，因tDCS是通過刺激中樞系統(tǒng)使得控制吞咽功能的中樞神經(jīng)通路重新構(gòu)建，而針刺廉泉則通過刺激局部周圍神經(jīng)使得受損吞咽反射弧重建，二者聯(lián)合治療，使得中樞及周圍神經(jīng)刺激有著協(xié)同作用，取得了療效的疊加，故針刺廉泉結(jié)合tDCS值得在卒中后吞咽障礙的臨床治療中推廣運(yùn)用，可有效提高臨床療效。