莊慶煊 陳秋妮 吳堪助 張嘉男 廖慶純

近40年來輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，筆者所在的醫(yī)院開展夫精人工授精技術(shù)亦有10余年。對于我科的不孕癥患者，大部分采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法。據(jù)我科近5年來AIH患者的不孕因素統(tǒng)計分析，排卵障礙因素占女方不孕因素40%。世界衛(wèi)生組織將排卵障礙分成了3大類無排卵，其中WHO II型在臨床上最為多見，在多個周期卵泡監(jiān)測過程中反復(fù)發(fā)生無卵泡發(fā)育或卵泡未破裂黃素化。我科的這部分患者根據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，以腎虛型所占比例最大，其次是肝郁氣滯型及痰濕阻滯型，氣血虧虛型較少。因此筆者根據(jù)近5年來本科室的臨床數(shù)據(jù)，對反復(fù)卵泡未破裂黃素化，證屬腎虛型不孕患者采用中醫(yī)艾灸療法，探討其中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月—2019年12月，我科門診不孕患者自然周期超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，有發(fā)生>2次卵泡未破裂黃素化，確診為腎虛型不孕的患者84例，不孕年限為 1～5年，年齡 24～45 歲。按隨機(jī)原則分為2組，試驗組 43例，對照組41例。原發(fā)性不孕有38例，繼發(fā)性不孕有46例。2組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]《輔助生殖臨床技術(shù)實踐與提高》[2]：①育齡期女性，未采取避孕措施，性生活正常，無異地分居，性生活頻率1～2次/周，≥1年未孕；②既往超聲監(jiān)測卵泡檢查，發(fā)生卵泡未破裂黃素化大于2個周期；③基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查符合WHO II型排卵障礙；④經(jīng)子宮輸卵管造影檢查或?qū)m腹腔鏡檢查證實一側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢；⑤配偶體健，精液檢查及精漿生化檢查提示大致正常。

1.2.2 卵泡未破裂黃素化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床文獻(xiàn)[3，4]的標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)超聲檢查見卵泡增大至成熟水平(18～25 mm)，尿LH陽性或者給予HCG注射后48 h，卵泡沒有消失，繼續(xù)增大，其內(nèi)見大量光點或者內(nèi)有絮狀強(qiáng)回聲，持續(xù)存在。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[5]中腎虛型不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：婚后不孕或者繼發(fā)不孕，月經(jīng)后期，量少；②次癥：倦怠乏力、腰酸怕冷、乳房脹或痛，或少腹疼痛；③舌脈：舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。以上主癥和舌脈為必備，次癥具備1～2項者。

1.3 治療方法2組患者均于月經(jīng)第5天開始“來曲唑 2.5 mg，每天1次”口服治療5 d，其中試驗組于月經(jīng)第5天開始艾灸次髎、關(guān)元、三陰交、腎俞穴(多功能艾灸治療儀，將艾灸炷體表面置于患者次髎、關(guān)元、三陰交、腎俞穴，30 min/次)，每兩天1次，至卵泡大小發(fā)育成熟后72 h；對照組于卵泡平均直徑≥18 mm時，予西藥HCG 5000U 肌肉注射1次，若第2日超聲監(jiān)測卵泡未排再給予HCG 5000U肌肉注射1次，每個月經(jīng)周期為一個療程，未孕者下個月經(jīng)周期給予相同方案，連用3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)2組均于第一周期的月經(jīng)第3天測定竇卵泡及基礎(chǔ)內(nèi)分泌；應(yīng)用超聲監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況，當(dāng)卵泡≤14 mm時，每2天監(jiān)測卵泡1次，當(dāng)卵泡>14 mm時，每天監(jiān)測卵泡1次。①B超連續(xù)監(jiān)測卵泡大小、形態(tài)、內(nèi)在回聲的情況；②卵泡發(fā)育大于 18 mm 后隔日測定LH、E2、PRL值水平；③血尿常規(guī)、肝腎功能；④出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時記錄。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：根據(jù)患者宮頸分泌物、超聲檢查、血清監(jiān)測情況，提示有排卵。無效：根據(jù)患者宮頸分泌物、超聲檢查、血清監(jiān)測情況，提示無排卵，發(fā)生卵泡未破裂黃素化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基礎(chǔ)內(nèi)分泌(FSH、LH、E2、T、PRL)的比較見表1。

2.2 2組患者治療周期數(shù)、排卵周期、排卵率、妊娠率比較見表2。

表1 2組患者月經(jīng)第3天FSH、LH、E2、T、PRL的比較 (例，

表2 2組患者治療周期數(shù)、排卵周期、排卵率、妊娠率的比較 (例，%)

2.3 2組患者排卵期LH、E2水平的比較見表3。

2.4 2組患者周期妊娠率及妊娠率比較見表4。

表3 2組患者卵泡成熟時E2與LH值比較 (例，

表4 2組患者周期妊娠率及妊娠率比較 (例，%)

3 討論

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)卵泡未破裂黃素化的重復(fù)發(fā)生率高[6]，筆者在臨床診療中也發(fā)現(xiàn)，許多有卵泡發(fā)育成熟后不排卵的患者，常多個周期中反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響女性的受孕。在黃彥妮等人[7]研究中，第1周期發(fā)生卵泡未破裂黃素化患者，第2周期重復(fù)出現(xiàn)患者占71.43%[7]。本研究中對照組應(yīng)用HCG促排治療后周期排卵率為56.19%，試驗組周期排卵率68.86%。在本研究的84例患者中，有25例患者在連續(xù)隨訪監(jiān)測的3個周期均發(fā)生卵泡未破裂黃素化。目前卵泡未破裂黃素化的常見病因有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥、盆腔粘連、多囊卵巢綜合征等[8]。在本研究課題中15例PCOS患者，其中10例患者(66.67%)應(yīng)用HCG注射、艾灸穴位治療后排卵成功，效果較好，而其中有5例患者在藥物或者穴位艾灸治療3個周期里反復(fù)卵泡未破裂黃素化。20例患者在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)合并有一側(cè)或兩側(cè)卵巢占位(超聲聲像為無回聲或低回聲)，這些患者采用西藥HCG注射、中藥口服、穴位針刺、穴位艾灸的效果都沒明顯改善，針對這些患者建議腹腔鏡探查或轉(zhuǎn)IVF助孕。

本研究在臨床監(jiān)測卵泡過程中發(fā)現(xiàn)，有2例患者超聲監(jiān)測卵泡直徑達(dá)25～27 mm，卵泡發(fā)育已成熟，測血清雌二醇204.1～342.6 pg/ml，促黃體生成素8.14～23.8 IU/L，給予HCG注射促排卵或者穴位艾灸后等處理卵泡超過72 h持續(xù)存在，后期隨訪結(jié)局為妊娠，考慮可能卵子排出后，卵泡壁不塌陷，故而卵泡聲像持續(xù)存在，因此建議超聲檢查僅作為監(jiān)測排卵的參考指標(biāo)。

隨著月經(jīng)周期各個階段的不同，陰陽呈現(xiàn)消漲變化的不同，排卵期是重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)變期，若腎氣不足則無力推動卵子排出。迄今為止，已有大量的研究明確提出中醫(yī)針刺等治療方法可以影響促性腺激素GnRH分泌。目前臨床中廣泛地應(yīng)用HCG扳機(jī)注射，增加體內(nèi)LH峰值，從而促發(fā)排卵[9]。試驗組應(yīng)用現(xiàn)代多功能艾灸治療儀，對次髎、關(guān)元、三陰交、腎俞穴位進(jìn)行艾灸治療，監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟時的促黃體生成素(LH)與對照組無明顯差異，但試驗組卵泡成熟時雌二醇數(shù)值明顯高于對照組。由于課題時間的限制，目前采集的病例數(shù)僅84例，可能因為樣本數(shù)較少，導(dǎo)致試驗組與對照組的排卵率與周期妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異，總體上試驗組的妊娠率41.86%還是高于對照組26.83%。

筆者發(fā)現(xiàn)對于有反復(fù)未破裂黃素化的患者，初期以腎虛證為主，隨著多周期卵泡未破裂黃素化后患者精神壓力加大，應(yīng)在早卵泡期積極采取治療措施來積極預(yù)防卵泡未破裂黃素化的反復(fù)發(fā)生。目前隨著臨床上促排卵藥物的應(yīng)用，一部分患者容易發(fā)生卵巢過度刺激，HCG注射使用可能加重OHSS的發(fā)生。而穴位艾灸可以避免促排卵藥物引起LUFS的副作用。對于瘦小的多囊卵巢綜合征患者，經(jīng)常對促排卵藥物具有高度敏感性，穴位艾灸的方法在這部分患者的促排卵治療時替代HCG使用，減少卵巢過度刺激的風(fēng)險。穴位艾灸對治療卵泡反復(fù)未破裂黃素化不孕的患者有一定的療效，該方法既安全、操作方便，且醫(yī)療費用低、經(jīng)濟(jì)實用，值得在臨床上推廣。