劉曉東

(登封市中醫(yī)院 影像科，河南 鄭州 452470)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為常見膽道疾病，輕癥患者病情平穩(wěn)，預后良好，但20%～30%的患者表現(xiàn)為重癥，此類患者病情復雜，并發(fā)癥多，預后差。近年來雖經(jīng)過積極治療，病死率仍高達5%～10%，嚴重威脅患者生命[1-2]。并發(fā)癥的發(fā)生加劇患者病情，是導致死亡主要原因。因此，及時明確并診斷治療急性胰腺炎局部并發(fā)癥是挽救患者生命不可缺少的途徑。AP局部并發(fā)癥包括急性壞死性積聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性壞死(walled-of necrosis，WON)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)、急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)4種類型[3]。常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查雖具有一定檢出率，但對于軟組織辨別效果不佳，導致漏診、誤診時常發(fā)生。磁共振檢查(magnetic resonance image，MRI)、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)是臨床常用影像學檢查方法，可為及早確定AP局部并發(fā)癥類型及臨床治療提供指導。大量研究已證實，其在AP病變嚴重程度及預后評估方面具有重要評估價值，然而目前關于其在AP局部并發(fā)癥類型診斷研究較少[4-5]。本研究比較MRI和CT對伴有局部并發(fā)癥的AP患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象 回顧性分析2017年5月至2019年 4月在登封市中醫(yī)院治療的伴有局部并發(fā)癥的97例AP患者的臨床資料，男59例，女38例，ANC 32例，WON 36例，PPC 21例，APFC 8例，年齡23～76歲，平均(47.93±4.28)歲?；颊呔胁煌潭劝l(fā)熱、惡心、腹痛、嘔吐等表現(xiàn)。本研究經(jīng)登封市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①符合AP診斷標準[6]；②脂肪酶或血清淀粉酶≥正常值上限3倍，急性持續(xù)性腹痛，CT、MRI等影像學檢查提示明顯胰腺形態(tài)學發(fā)生改變，符合以上3條中任意2條即可確診；③首次發(fā)作；④非手術患者行穿刺液檢查；⑤患者及家屬簽署知情同意書；⑥采用穿刺液檢查或病理進行確診。(2)排除標準：①有慢性胰腺炎急性發(fā)作史；②入院時發(fā)病時間>1個月；③惡性腫瘤；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤伴有肝硬化等嚴重肝功能障礙。

1.2 檢查方法(1)MRI檢查方法：設備為GE SIGNA Creator 1.5 T MRI機(美國通用電氣有限公司)，選擇8通道體部線圈掃描，層厚3～8 mm，層間距1.0 mm；采用快速擾相梯度回波序列獲取T1加權(quán)成像(T1WI)，重復時間(TR)200 ms，回波時間(TE)2.2 ms；采用雙回波序列獲取同反相位T1WI，同相位TR 224 ms，TE 4.8 ms，反相位TR 224 ms，TE 2.2 ms；采用快速自旋回波序列獲取T2WI，TR 8 000 ms，TE 89.3 ms；肘靜脈高壓推注釓噴酸葡胺0.1 mmol·kg-1行LAVA增強掃描，注射速度為3 mL·s-1，屏氣掃描獲取胰腺門脈期、動脈期、延遲期影像；依據(jù)掃描信號將T1WI、T2WI信號分為低、中、高信號。(2)CT檢查方法：設備為Ingenuity 128排螺旋CT機(荷蘭皇家飛利浦電子公司)，管電壓120 kV，管電流220 mA，層厚2 mm，螺距3∶1，取仰臥位，平掃膈頂至髂前上棘；動態(tài)增強掃描對比劑為碘海醇。

1.3 觀察指標(1)MRI、CT對AP局部并發(fā)癥的檢出率：由2名資深影像學醫(yī)生獨立診斷，結(jié)果一致即可確診；結(jié)果不同以第3名影像學醫(yī)生診斷結(jié)果為準；以穿刺液檢查或最終病理結(jié)果為“金標準”。(2)ANC、WON、PPC、APFC的MRI、CT影像學表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，不同檢查方法對疾病檢出率差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果97例患者穿刺液檢查或最終病理結(jié)果顯示ANC患者32例，WON患者36例，PPC患者21例，APFC患者8例；MRI對AP局部并發(fā)癥的檢出率為91.75%，與CT檢查的90.72%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MRI對WON的檢出率為97.22%，高于CT檢查的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MRI對PPC的檢出率為66.67%，低于CT檢查的95.24%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MRI、CT對AP局部并發(fā)癥檢出率的比較[n(%)]

2.2 影像學表現(xiàn)(1)ANC。在脂肪抑制T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號區(qū)，呼吸門控T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號區(qū)，增強后T1WI圖像上為無增強區(qū)；由于壞死區(qū)的出血內(nèi)含具有順磁性的高鐵血紅蛋白，在T1WI、T2WI均為高信號，在T1WI上特征性地表現(xiàn)為低信號區(qū)中的高信號。CT平掃顯示低或稍低密度，壞死區(qū)可見更低密度脂肪壞死，增強掃描壞死物信號無強化。(2)WON。MRI表現(xiàn)為包裹性、形態(tài)規(guī)則的液性造影，增強后膿腫壁明顯強化。CT顯示，可見脂肪組織或稍高密度壞死組織碎屑。(3)PPC。MRI上常呈橢圓形、圓形或不規(guī)則形，增強掃描后未見強化。CT顯示，胰腺周圍出現(xiàn)清楚的圓形或類圓形的水樣影，密度均勻，囊內(nèi)未見壞死物，囊壁清楚且薄，增強后可見輕中度強化。(4)APFC。T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描后無強化，內(nèi)含的組織碎屑相互連接成條絮狀，表現(xiàn)為T2WI高信號背景下的低信號，形似蓮藕中的拉絲。CT顯示無明確壁，可見均勻密度水樣影。

3 討論

隨著影像學技術不斷發(fā)展，AP局部并發(fā)癥檢出率越來越高。CT成像可清晰顯示胰腺及周圍組織器官，具有較高的分辨力，并能顯示病灶內(nèi)氣泡，為局部并發(fā)癥診斷提供參考依據(jù)。MRI掃描具有更成熟、完善的技術條件，對病灶內(nèi)脂肪信號更敏感，且對軟組織具有較高分辨力，能顯示胰腺形態(tài)、壞死組織、滲液情況[7]。

ANC、APFC多見于AP早期，其中ANC在脂肪抑制T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號區(qū)，呼吸門控T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號區(qū)，增強后T1WI圖像上為無增強區(qū)；APFC的T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描后無強化；CT、MRI一般可診出[8]。本研究中，MRI、CT對ANC、APFC的檢出率均為100%，提示CT、MRI診斷ANC、APFC均具有較高的檢出率。WON、PPC易繼發(fā)感染，臨床多采取手術治療，MRI可顯示出包裹性、形態(tài)規(guī)則的液性造影，增強后膿腫壁明顯強化，對WON的診斷有更高價值；AP合并PPC患者CT影像表現(xiàn)為胰腺外出現(xiàn)類圓形水樣密度影。本研究結(jié)果還顯示，MRI對WON的檢出率高于CT檢查，對PPC的檢出率低于CT檢查，表明MRI在診斷WON具有一定優(yōu)勢，而CT在診斷PPC方面具有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，MRI對AP局部并發(fā)癥的檢出率與CT檢查對比無差異，說明MRI、CT在AP局部并發(fā)癥的診斷中均有較高的應用價值。

CT、MRI在AP局部并發(fā)癥的診斷中各有優(yōu)勢，CT能更直觀顯示病灶內(nèi)脂肪，對合并感染的病灶內(nèi)氣泡影診斷價值較高，而MRI對少量脂肪或壞死物具有較高的檢出率，但信號較為復雜，需要經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)生進行嚴格對比以提高臨床診斷準確率。臨床實際應用中對于疑似或模糊疾病可同時應用，相互補充，以提高檢出率。

綜上所述，MRI可準確鑒別病灶內(nèi)脂肪和壞死組織，CT檢查可清晰顯示病灶內(nèi)氣泡，二者在AP局部并發(fā)癥的診斷中均有較高的應用價值，臨床上可聯(lián)合應用，便于及早診斷，及時治療。本研究僅初步探討了對AP局部并發(fā)癥的檢出率，尚缺乏其他參數(shù)應用對比，有待臨床上擴大樣本量，分析參數(shù)與各并發(fā)癥的相關性，進一步明確其診斷價值。