魏殷厚

(汝州市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 平頂山 467599)

伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指患者皮膚軟組織和指血管均受損，再植需通過皮瓣、血管移植完成，復雜程度高，治療困難[1]。既往臨床上常用修復方案包括短縮再植、皮瓣搭橋、血管轉(zhuǎn)位等，均存在一定不足，如手指功能恢復不理想，手術過程煩瑣，手術風險大，預后較差。因此，選擇安全有效的斷指修復措施，最大限度恢復患者手指功能，改善預后是骨科臨床重要課題之一。靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，擺脫動脈血管分布區(qū)域?qū)鹘y(tǒng)軸型皮瓣的受區(qū)和供區(qū)的限制，目前已廣泛用于外科臨床，而Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，既能恢復肢體血運，又能修復創(chuàng)面[2]。本研究探討Flow-through靜脈皮瓣修復法對環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年3月汝州市第一人民醫(yī)院收治的60例伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者，共90指，依據(jù)修復方案分為對照組和觀察組，各30例(45指)。對照組(側(cè)方皮瓣修復法)：男21例，女9例；年齡19～65歲，平均(42.13±11.15)歲；交通傷6例，沖壓傷15例，絞軋傷9例；小指6例，環(huán)指9例，拇指9例，中指7例，示指14例；受傷至手術時間0.5～3.5 h，平均(1.96±0.67)h。觀察組(Flow-through靜脈皮瓣修復法)：男20例，女10例；年齡20～66歲，平均(42.68±11.08)歲；交通傷7例，沖壓傷16例，絞軋傷7例；小指5例，環(huán)指8例，拇指10例，中指8例，示指14例；受傷至手術時間0.5～4.0 h，平均(2.03±0.69)h。兩組患者年齡、致傷原因、性別、患指指別、受傷至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)汝州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 修復方法

1.2.1對照組 接受側(cè)方皮瓣修復法。臂叢麻醉，縫合肌腱，重建伸肌，縫合斷拇掌側(cè)皮膚，根據(jù)創(chuàng)面設計食指背側(cè)皮瓣，游離皮瓣遠端指背靜脈，使之與拇指遠端血管吻合，建立寬松的皮下隧道，在皮瓣通過后，使指背靜脈相吻合，最后縫合皮瓣、斷指掌側(cè)皮膚。

1.2.2觀察組 接受Flow-through靜脈皮瓣修復法。取仰臥位，臂叢麻醉，固定斷指，縫合指間肌肉，清除受損嚴重的血管，測量缺損血管長度，據(jù)此設計皮瓣，分離皮瓣周圍組織，重建受損神經(jīng)組織血運。若環(huán)形缺損完全，倒置皮瓣，進行皮瓣改良，縫扎皮瓣內(nèi)靜脈間顯現(xiàn)的交通靜脈支，使離斷指體優(yōu)勢側(cè)指動脈與靜脈橋接吻合。若環(huán)形缺損不完全，倒置皮瓣，使皮瓣內(nèi)靜脈與缺損動脈橋接吻合，并吻合其他靜脈與近端缺損組織皮下靜脈。

1.3 觀察指標

1.3.1手指功能 術后1 a，依照中華醫(yī)學會外科學會制定的斷指再植功能評定標準評估兩組手指功能優(yōu)良率，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，<40分為劣[3]。

1.3.2關節(jié)活動度 包括被動活動度、主動活動度。以量角器測量，分為4級，手指彎曲0～30°為Ⅰ級，31°～60°為Ⅱ級，61°～90°為Ⅲ級，≥91°為Ⅳ級[4]。

1.3.3不良預后 觀察不良預后發(fā)生情況，包括靜脈危象、皮瓣壞死、彈性較差、顏色加深。

1.3.4兩點辨別覺 術后1 a，進行兩點辨別覺檢測?；颊呔o閉雙眼，以雙腳規(guī)刺激兩點皮膚，若患者有兩點感覺，縮短兩腳規(guī)距離，直至感覺為一點，記錄能辨別的兩點間最小距離。

1.3.5手術滿意度 以Michigan手功能問卷進行評估，包括功能恢復情況、受區(qū)與供區(qū)外觀、重返以前工作情況、患者自我評價等4項內(nèi)容，每項2.5分，滿分10分，非常滿意為10分，滿意為8～9分，一般為5～7分，不滿意為<5分[5]。將非常滿意、滿意計入總滿意。

2 結果

2.1 手指功能優(yōu)良率和兩點辨別覺隨訪1 a，觀察組脫落單指1例。與對照組比較，治療后觀察組手指功能優(yōu)良率較高(P<0.05)。見表1。觀察組能辨別的兩點間最小距離為(8.25±1.31)mm，對照組能辨別的兩點間最小距離為(10.56±1.57)mm，觀察組能辨別的兩點間最小距離較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.528，P<0.001)。

表1 兩組手指功能優(yōu)良率比較(n，%)

2.2 關節(jié)活動度術后1 a，觀察組被動活動度、主動活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組關節(jié)活動度比較(n)

2.3 不良預后發(fā)生率術后1 a，觀察組不良預后發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良預后發(fā)生率比較(n，%)

2.4 手術滿意度術后1 a，觀察組9例非常滿意，18例滿意，2例一般，手術滿意度為93.10%(27/29)；對照組5例非常滿意，16例滿意，0例一般，9例不滿意，手術滿意度為70.00%(21/30)。觀察組手術滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.189，P=0.023)。

3 討論

目前，皮瓣修復是臨床上治療伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指的主要方案，而皮瓣的選擇成為決定斷指再植手術成敗的關鍵因素之一。相較于傳統(tǒng)截指術，側(cè)方皮瓣修復可有效解決血運重建、皮膚組織缺損問題，能較好恢復患者手指功能與外形，但也存在一定不足，如皮瓣成活率較低。因此，尋找更為有效的皮瓣修復方案尤為重要。

與側(cè)方皮瓣修復比較，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣修復優(yōu)勢如下：(1)皮瓣主干靜脈與動脈吻合，血供趨于生理性供血，皮瓣成活率高；(2)手術操作簡便，可減少對皮瓣供區(qū)的影響；(3)皮瓣具有豐富來源，且靜脈位于淺層，無需深層解剖，皮瓣設計簡單，預后效果優(yōu)良；(4)皮瓣中靜脈數(shù)量眾多，可極大降低供血管口徑匹配難度，大幅提高手術實用性[6-8]。本研究采用Flow-through靜脈皮瓣修復，結果顯示，術后觀察組手指功能優(yōu)良率高于對照組，能辨別的兩點間最小距離短于對照組，被動活動度、主動活動度優(yōu)于對照組，提示將Flow-through靜脈皮瓣修復應用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者療效顯著，能促進手指感覺恢復，提高關節(jié)活動度。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良預后發(fā)生率低于對照組，手術滿意度高于對照組，提示將靜脈皮瓣修復應用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者安全性高，可提高手術滿意度。采用Flow-through靜脈皮瓣修復應注意：(1)術中需應用顯微外科技術，因此提升手術操作精度十分關鍵；(2)皮瓣供區(qū)位于掌側(cè)，應注重修復供區(qū)創(chuàng)面，提高美觀性；(3)設計皮瓣時注意包含≥2條靜脈與較大靜脈網(wǎng)。

綜上，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣修復具有皮瓣成活率高、操作簡便的特點，用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者療效顯著，能促進手指感覺恢復，提高關節(jié)活動度、手術滿意度，且安全性高。臨床實際應用過程中應根據(jù)患者情況選擇最佳手術方案。