朱志恒，馮才政

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 許昌 461000)

基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血是臨床常見病，發(fā)病率高，臨床治療主要在于清除血腫和改善顱內(nèi)環(huán)境，以避免腦出血后一系列繼發(fā)性損傷。血腫清除術是治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的常用術式，效果得到臨床一致認可，但不同入路方式血腫清除效果及患者預后存在一定差異。既往血腫清除術以小骨窗或大骨瓣入路行開顱手術并鉆孔引流，創(chuàng)傷較大，尤其是清除深部血腫時可能導致神經(jīng)功能損傷。因此，探討血腫清除術良好入路以降低手術損傷和神經(jīng)功能損傷有重要的臨床意義。本研究探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂手術對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血血腫清除術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年5月至2019年3月許昌市人民醫(yī)院收治的93例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，依據(jù)手術方式分為研究組和對照組，研究組患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術，共58例，對照組患者行經(jīng)皮質造瘺血腫清除術，共35例。對照組男21例，女14例；年齡49～67歲，平均(57.67±4.12)歲；發(fā)病至入院時間2～9 h，平均(5.41±1.42)h；血腫量41～57 mL，平均(48.85±3.57)mL；高血壓病程6～13 a，平均(9.58±1.61)a；格拉斯昏迷分級量表(Glasgow coma scale，GCS)評分6～12分，平均(8.93±1.18)分。研究組男37例，女21例；年齡48～69歲，平均(58.15±4.26)歲；發(fā)病至入院時間2～10 h，平均(5.82±1.51)h；血腫量40～59 mL，平均(49.34±3.63)mL；高血壓病程6～14 a，平均(9.92±1.58)a；GCS評分6～12分，平均(9.05±1.23)分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間、血腫量、高血壓病程、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)CT、MRI、數(shù)字減影腦血管造影檢查確診為基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血；②高血壓患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀；③無腦外傷史。(2)排除標準：①合并腦梗死、腦栓塞后出血；②外傷性腦出血；③腦動脈瘤；④全身性中毒及代謝性疾病導致昏迷；⑤合并靜脈畸形出血；⑥有麻醉、手術禁忌證；⑦臨床資料不完善；⑧合并嚴重感染。

1.3 手術方法(1)經(jīng)皮質造瘺血腫清除術：患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；于顳部皮膚行馬蹄形切口，開顱骨瓣，顳中回做2～3 cm切口，向下分離至血腫區(qū)，清除血腫，電凝止血，回納骨瓣。(2)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術：患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；沿側裂區(qū)將硬腦膜弧形切開，于內(nèi)鏡輔助下操作，打開基底池，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓；根據(jù)側裂靜脈走向，在側裂血管最小損傷情況下，選擇側裂靜脈顳側或額側入路；打開、進入側裂區(qū)，分離顳葉、額葉軟腦膜間側裂溝，進入側裂凹，切開血腫最近端，約1 cm，向下分離至血腫區(qū)，以吸引器清除血腫，在內(nèi)鏡輔助下探查血腫腔殘余血腫并清除，若見出血血管，給予電凝止血。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標：手術時間、術中出血量、血腫清除率。血腫清除標準：殘留血腫量<2 mL。(2)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評估兩組術前及術后3個月神經(jīng)功能損傷程度，分值0～42分，得分越低表明神經(jīng)功能恢復越好。(3)術后6個月預后情況：以格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)進行評估。5級：可正常生活。4級：輕度殘疾，可獨立生活、工作。3級：重度殘疾，日常生活需照料。2級：植物生存，僅有最小反應。1級：死亡。(4)日常生活能力：以日常生活能力量表(activities of daily scale，ADL)進行評估，最高分值100分，分值越高表明日常生活能力越好。

2 結果

2.1 手術相關指標、神經(jīng)功能研究組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組血腫清除率[94.83%(55/58)]高于對照組[74.29%(26/35)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標和神經(jīng)功能比較

2.2 預后術后6個月研究組GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同GOS評分患者分布比較[n(%)]

2.3 日常生活能力術前，兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者ADL評分均高于術前，研究組患者ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組日常生活能力比較分)

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血是臨床多發(fā)病，占全部腦出血患者的40%左右，可繼發(fā)一系列神經(jīng)功能損傷，預后較差，嚴重威脅患者生命[1]。臨床上治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血以血腫清除術為主，旨在清除血腫，降低顱內(nèi)壓，促使神經(jīng)功能恢復，預防出血后繼發(fā)性病理損傷[2]。血腫清除術入路選擇較多，不同入路手術效果存在差異。經(jīng)皮質造瘺血腫清除術是既往治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的常用術式，操作方便，可有效降低致死率，保護患者生命[3]。但由于該術式創(chuàng)傷較大，存在血腫殘留，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響預后恢復，且對于年齡較大患者耐受程度低，其推廣應用受限。

基底節(jié)區(qū)腦出血在腦表面的血腫投影一般以側裂為中心，距離血腫區(qū)較近，切開島葉皮層后可直接進入血腫腔，手術創(chuàng)傷小[4]。因此，經(jīng)外側裂血腫清除術安全性較高。經(jīng)外側裂血腫清除術在內(nèi)鏡輔助下進行手術，無需破壞皮質功能區(qū)，符合微創(chuàng)原則；內(nèi)鏡輔助可擴大術野，探查血腫腔細微角落，有助于進一步清除血腫，減少血腫殘留量[5-6]。本研究結果顯示，研究組術中出血量較對照組少，血腫清除率較對照組高，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者術中出血量少，能提高血腫清除率，有助于減輕手術創(chuàng)傷?；坠?jié)區(qū)高血壓性腦出血患者大量出血可導致意識障礙和三偏體征，神經(jīng)功能受損明顯。本研究結果顯示，術后3個月患者NIHSS評分低于對照組，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術可促進患者術后神經(jīng)功能恢復。其原因在于經(jīng)皮質造瘺血腫清除術對深部血腫清除困難，易造成神經(jīng)功能損傷，影響術后恢復；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術安全性高，內(nèi)鏡輔助下可避免損傷周圍組織，術后恢復較好。術后6個月研究組GOS評分高于對照組，表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術可改善患者預后。本研究結果還顯示，術后3個月兩組ADL評分均高于術前，且研究組高于對照組，提示內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術有助于改善術后日常生活能力。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)外側裂血腫清除術治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者可減輕手術創(chuàng)傷，提高血腫清除率，促進神經(jīng)功能恢復，改善預后，提高術后日常生活能力。