陳玉成，黃志偉，林作華，羅慧欽，何炳旋

(江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.骨二區(qū);b.骨五區(qū);c.中醫(yī)正骨科;d.骨三區(qū)，廣東 江門 529000)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折類型，在全身骨折的發(fā)病率中占5%～9%，骨折后患者可出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹等，多伴有肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，給患者日?；顒蛹吧钯|(zhì)量帶來了不便[1-2]。肱骨近端骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種方式，一般復(fù)位和固定較為困難的骨折患者需接受內(nèi)固定手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定等手術(shù)的開展已在肱骨近端骨折患者中取得滿意效果[3-4]。但由于患者在骨折術(shù)后需固定一定的時間，若固定時間過長不利于患者早期功能鍛煉，容易影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，本研究旨在對比上肢懸吊帶固定與肩關(guān)節(jié)外展架外固定在肱骨近端骨折術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年8月江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接診的80例肱骨近端骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組：男21例，女19例；年齡(57.44±9.13)歲；病程(2.30±0.54)d；鋼板內(nèi)固定18例，螺釘內(nèi)固定22例；Neer分型為Ⅱ型18例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例；合并肩關(guān)節(jié)脫位15例。觀察組：男24例，女16例；年齡(57.69±8.40)歲；病程(2.24±0.67)d；鋼板內(nèi)固定21例，螺釘內(nèi)固定19例；Neer分型為Ⅱ型19例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；合并肩關(guān)節(jié)脫位7例。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)類型、Neer分型及合并肩關(guān)節(jié)脫位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有外傷史，出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，并通過肩部X線等影像學(xué)檢查手段確診，Neer分型Ⅱ～Ⅳ型[6]；②具有內(nèi)固定手術(shù)指征，順利完成鋼板內(nèi)固定或螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療；③年齡18～70歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚有破損、潰爛表現(xiàn)；②合并嚴(yán)重退變性骨關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)損傷；③病理性骨折；④懸吊固定、外展架固定的禁忌證；⑤合并其他部位骨折；⑥合并嚴(yán)重感染性疾?。虎呒韧屑珀P(guān)節(jié)疾?。虎嘁庾R障礙、精神異常，無法配合研究；⑨未完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法對照組術(shù)后接受上肢懸吊帶固定，具體方式如下。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后第1天使用上肢懸吊臂帶中的“本體兜”將前臂、肘部及上臂兜住后，再將“懸吊帶”由胸前至后頸部繞過并拉緊打結(jié)，松緊情況根據(jù)固定需求而調(diào)整，固定4～6周。觀察組術(shù)后接受肩關(guān)節(jié)外展架外固定，具體方式如下。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后第3～5天，待患肩疼痛感減輕后，給予外展架固定患肩。根據(jù)患者身材比例選擇合適的外展架型號，將患肢置于上肢可調(diào)節(jié)式外展架上，根據(jù)患者的骨折類型，術(shù)中骨折固定穩(wěn)定程度及患者舒適程度，將外展架角度維持于40°～60°，并根據(jù)患者實(shí)際情況，于1～2周內(nèi)，逐漸將外展架調(diào)節(jié)到90°，并根據(jù)骨折生長情況逐漸調(diào)整外展架位置，固定4～6周。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第1天開始可指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動、握拳等動作，1周左右可逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后4周左右叮囑患者返院復(fù)查，根據(jù)X線結(jié)果顯示有骨折愈合表現(xiàn)，再綜合患者自身情況由醫(yī)生決定患者是否開始肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)對所有患者至少隨訪6個月，記錄下述內(nèi)容。(1)臨床療效。根據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer評分[5]進(jìn)行判定。Neer總分≥90分為優(yōu)；Neer總分80～89分為良；Neer總分71～79分為中；Neer總分≤70分為差。(2)術(shù)前及術(shù)后6個月Neer評分。該評分量表[5]主要包括疼痛(35分)、功能(30分)、運(yùn)動范圍(25分)及解剖功能(10分)，滿分100分。(3)術(shù)后恢復(fù)情況。包括術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練開始時間、骨折愈合時間、肱骨丟失高度及肱骨頭內(nèi)翻角。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無疼痛感，局部活動無明顯異常，經(jīng)X線檢查顯示骨折線模糊，并有連續(xù)性的骨痂通過骨折線。肱骨丟失高度為術(shù)后即刻肱骨頭高度與術(shù)后6個月時肱骨頭高度差值。內(nèi)翻角為術(shù)后即刻頸干角度數(shù)與術(shù)后6個月時頸干角度數(shù)差值。頸干角測量方法：肩關(guān)節(jié)正位X線片上，于肱骨頭下緣水平位置畫1條直線作為c線，作該直線的垂線為a線，和肱骨干縱軸(b線)的平行線之間的夾角則為頸干角。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：包括骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織粘連的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后6個月，觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 肩關(guān)節(jié)Neer評分兩組術(shù)前Neer評分各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組Neer評分中疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖分?jǐn)?shù)及總分高于術(shù)前，且觀察組Neer評分中疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖分?jǐn)?shù)及總分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后6個月Neer評分比較分)

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練開始時間、骨折愈合時間短于對照組，肱骨丟失高度、肱骨頭內(nèi)翻角小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

肱骨近端骨折主要指包含肱骨頸、肱骨干近端、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)在內(nèi)的一類復(fù)合性骨折，是常見的肩部骨折之一，隨著我國人口逐漸老齡化，該病的發(fā)生率也有升高趨勢[7-8]。臨床上針對肱骨近端骨折的治療原則主要是獲得理想的復(fù)位，并盡可能地維持肱骨頭血液循環(huán)供應(yīng)，確保骨折端穩(wěn)定，并可早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著內(nèi)固定物及內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高，在接受手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者中也取得了滿意效果，較為常用的手術(shù)類型包括鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定等，可最大程度降低骨折對周圍組織的損傷，且具有內(nèi)固定可靠、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)[9-10]。

除手術(shù)治療外，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，但無論是在何種內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后，患肢均需固定一段時間后，患者才可根據(jù)恢復(fù)情況開始接受功能鍛煉。有研究指出，在患肢被固定期間，肌肉主動收縮會停止，反射所產(chǎn)生的肌肉收縮也會大幅度減少，隨著時間的延長，極易出現(xiàn)肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)組織粘連、肌肉僵硬，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]。上肢懸吊帶固定是一類較為常用的患肢固定方式，主要是利用臂帶將患肢懸吊固定，但有研究顯示，此類方式患肢會長時間處于下垂位，可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、肌肉萎縮等現(xiàn)象，造成肩關(guān)節(jié)水平以上活動鍛煉困難[13]。肩關(guān)節(jié)外展架也是一種上肢外固定支具，具有制動、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等效果，目前主要應(yīng)用于肱骨近端骨折保守治療及某些骨折術(shù)后。有研究顯示，外展架有助于促進(jìn)肱骨近端骨折患者功能恢復(fù)，且關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較低[14]。葉勇光等[15]研究也顯示，通過外展架固定老年肱骨近端骨折，有助于幫助患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，降低外展角度丟失、骨折移位等發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，接受肩關(guān)節(jié)外展架外固定的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練開始時間更短，分析原因由于：在上肢懸吊帶固定方式中，肩關(guān)節(jié)外展架外固定方式可使患側(cè)上肢處于外展位，肌肉處于一種放松的狀態(tài)，且外展架的上臂托可自由調(diào)節(jié)前屈和外展的角度，前臂托可自由改變高度，調(diào)整上臂的旋轉(zhuǎn)角度，具有調(diào)節(jié)度高的優(yōu)勢，也為肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉創(chuàng)造了有利環(huán)境；外展架的使用可促進(jìn)血液循環(huán)，從而促進(jìn)術(shù)后腫脹的消除，利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，接受肩關(guān)節(jié)外展架外固定的患者術(shù)后骨折愈合時間更短，肱骨丟失高度、肱骨頭內(nèi)翻角更小，在術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果中，優(yōu)良率達(dá)95.00%，并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明患者在早期接受肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練后，可明顯促進(jìn)骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時也可避免由于長時間肩關(guān)節(jié)制動所誘發(fā)的骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肱骨近端骨折術(shù)后的固定治療。但本研究也存在部分不足，例如樣本量較少、隨訪時間較短等，此后仍需持續(xù)研究以驗證本研究結(jié)果。

綜上所述，和上肢懸吊帶固定相比，對肱骨近端骨折患者術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展架外固定效果更加顯著，患者可早期接受功能鍛煉，有助于促進(jìn)骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。