姚俊鵬，張 林，2，周思遠，張鐳瀟，陳麗萍，封秀梅，游 翕，李 瑛＊＊

（1. 成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫(yī)院 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，四川省糖尿病防治中心 成都 610041）

超重和肥胖是指異?；蜻^多的脂肪積聚的狀態(tài)[1]，可導致許多慢性疾病，如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等[2]，并且增加腫瘤的發(fā)生風險，甚至降低預期壽命[3-4]。據(jù)估計，2015年約有400 萬人死于體質(zhì)量，超重[5]。2014 年全世界與體質(zhì)量超重有關疾病的經(jīng)濟損失估計為2.0 萬億美元[6]。肥胖不僅增加許多致死性慢性疾病的患病率，且破壞形體美觀，阻礙正常的自我認知與人際交往，成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一[7]。

目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的治療肥胖的藥物有六種[8]：芬特明、奧利司他、芬特明/托吡酯、氯卡色林、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽，均有一定的減輕體質(zhì)量的作用，但這些藥物伴隨的副作用常使患者依從性較差。針刺是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的精華，也是最先被西方醫(yī)學界所認可的傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段，治療肥胖有良好的療效和安全性。針刺治療肥胖癥在內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝針灸疾病譜中居于第一位[9]，在臨床上被廣泛運用。

系統(tǒng)評價（Systematic review，SR）作為循證醫(yī)學最高等級證據(jù)存在，其結果可用于評價臨床療效、制定臨床指南和規(guī)范[10]。而系統(tǒng)評價再評價（Overview of reviews，Overviews）則從更高層面對系統(tǒng)評價證據(jù)進行了綜合，其包含的信息量更全面、臨床實用性更強[11]。截至目前，針對針刺治療單純性肥胖，國內(nèi)外已公開發(fā)表一定數(shù)量的系統(tǒng)評價/Meta分析文章，但其方法學質(zhì)量和證據(jù)的可靠性尚不清楚，因此，有必要對這些研究進行再評價。本研究搜集針刺治療單純性肥胖的系統(tǒng)評價/Meta 分析，通過AMSTAR 2 工具[12]及GRADE 系統(tǒng)[13]對針刺治療單純性肥胖的系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量和結論可靠程度的評估，以期為針刺治療肥胖的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

針刺治療單純性肥胖的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta分析，語種限定為中、英文。

1.1.2 研究對象

研究對象明確診斷為單純性肥胖的患者，其性別、年齡、種族、肥胖程度等均不限。診斷標準符合世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]或現(xiàn)有國內(nèi)行業(yè)標準[14]。

1.1.3 干預措施

干預措施：治療組采用的干預措施為單獨的針刺治療（包括針刺、電針、耳針、穴位按壓等）或針刺為主輔以其他非針刺療法（包括生活方式管理、常規(guī)西藥等）；對照組采用的干預措施為安慰治療（空白對照、假針刺等）或其他非針刺療法。

1.1.4 結局指標

主要結局指標至少包括：體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）或臨床有效率中的一種；次要結局指標包括體脂量（BFM）、腰圍（WC）、臀圍（HC）等參數(shù)。

1.1.5 排除標準

排除標準：研究對象為繼發(fā)性肥胖或肥胖并發(fā)其他疾??；針刺作為非主要干預措施或聯(lián)合其他傳統(tǒng)中醫(yī)療法的文獻；非中、英文文獻；會議摘要或評論；重復發(fā)表的文獻；不同針刺療法間的比較研究；系統(tǒng)評價的計劃書。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library（2019年第2期）、CBM、VIP、CNKI和WanFang Data，收集自建庫至2019 年2 月28 日關于針刺治療單純性肥胖的系統(tǒng)評價。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補 充 獲 得 相 關 文 獻 。 其 中 Obesity、Overweight、Acupuncture、Systematic Review、Meta-analysis、肥胖、超重、針刺、電針、耳針、系統(tǒng)評價、Meta 分析等為主要中英文檢索詞。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入Endnote X9 文獻管理軟件，先剔除重復發(fā)表的文獻，而后閱讀標題、摘要排除明顯不符合要求的研究完成初篩，余下載全文進行復篩。采用Excel 2007 軟件建立資料提取表對納入文獻進行資料提取，資料提取表的內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表年份、干預措施、納入患者總數(shù)、結局指標、測量工具、研究結論、質(zhì)量評價方法以及各結局指標定量分析結果等。由兩位研究者獨自閱讀篩選文獻，提取相應信息，并將結果進行交叉核對。如有分歧則共同討論解決，協(xié)商解決不了則交由第三方裁決。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評價

由兩位研究者采用AMSTAR 2 工具[12]和GRADE系統(tǒng)[13]對所納入的系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量等級評估。過程中如遇分歧，則討論解決或交由第三方裁決。

1.5 統(tǒng)計分析

本研究主要采用定性分析，不進行定量的Meta分析。借助Stata 14.0 軟件進行相關森林圖繪制及處理。

圖1 PubMed檢索策略

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

根據(jù)檢索策略，共檢索出相關文獻220篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入11 篇[15-25]系統(tǒng)評價。文獻篩選流程及結果見圖2。

2.2 納入系統(tǒng)評價的基本特征

本研究納入的11 篇[15-25]系統(tǒng)評價中，英文文獻4篇[19-22]、中文文獻 7 篇[15-18,23-25]。其中 9 篇[15-23]為期刊發(fā)表論文，2篇[24-25]為碩士學位論文。納入文獻基本特征見表1。

2.3 納入系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量

AMSTAR 2 條目評價結果顯示，2 篇[21-22]系統(tǒng)評價有1個關鍵條目未能滿足，判為低質(zhì)量，其余[15-20,23-25]均至少有2 個關鍵條目未能達標，均判為極低質(zhì)量。納入研究的方法學質(zhì)量見表2。

2.4 結局指標的證據(jù)質(zhì)量分級結果

GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級結果見表3。

2.5 結局指標的系統(tǒng)評價結果

2.5.1 體質(zhì)量

6 篇系統(tǒng)評價關注了針刺治療后體質(zhì)量變化情況，其中 5 篇[15-16,19,22,24]對比了針刺和假針刺，1 篇[15]對比了針刺和等待治療，4 篇[15-16,18,22]對比了針刺和西藥，1篇[24]對比了針刺聯(lián)合生活方式管理和單獨生活方式管理。①針刺和假針刺比較：4 篇[15-16,22,24]系統(tǒng)評價結果顯示針刺組體質(zhì)量減輕優(yōu)于假針刺組，另1 篇[19]系統(tǒng)評價結果顯示兩組間體質(zhì)量減輕差異無統(tǒng)計學意義。②針刺和等待治療比較：1 篇[15]系統(tǒng)評價結果顯示針刺組體質(zhì)量減輕優(yōu)于等待治療組。③針刺和西藥比較：4 篇[15-16,18,22]系統(tǒng)評價結果均顯示針刺組減重效果優(yōu)于西藥組（見圖3）。④針刺聯(lián)合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：1 篇[24]系統(tǒng)評價結果顯示針刺聯(lián)合生活管理在減輕肥胖患者體質(zhì)量方面優(yōu)于單獨生活管理（見圖3）。

圖2 文獻篩選流程及結果

表1 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統(tǒng)評價的文獻基本特征

表2 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統(tǒng)評價的AMSTAR 2評價結果

表3 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統(tǒng)評價的GRADE質(zhì)量評估

2.5.2 BMI

8 篇系統(tǒng)評價關注了肥胖患者的BMI，其中6篇[15-16,19,21,24-25]對比了針刺和假針刺，4 篇[15-16,20-21]對比了針刺和等待治療，2 篇[15,18]對比了針刺和西藥，3篇[20-21,24]對比了針刺聯(lián)合生活管理和單獨生活管理。（1）針刺和假針刺比較：4 篇[15-16,19,24]系統(tǒng)評價結果顯示針刺組治療后患者BMI 明顯低于假針刺組，余2篇[21,25]系統(tǒng)評價結果顯示兩組BMI 減少差異無統(tǒng)計學意義。（2）針刺和等待治療比較：1 篇[21]系統(tǒng)評價結果顯示兩組間BMI 減少無統(tǒng)計學差異，3 篇[15-16,20]系統(tǒng)評價結果顯示針刺組在減輕肥胖患者BMI 方面優(yōu)于等待治療組。（3）針刺和西藥比較：1 篇[18]系統(tǒng)評價結果顯示干預后針刺組患者BMI 明顯低于西藥組，另1篇[15]系統(tǒng)評價結果顯示兩組間BMI 差異無統(tǒng)計學意義。（4）針刺聯(lián)合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：3 篇[20-21,24]系統(tǒng)評價結果均顯示針刺聯(lián)合生活管理在降低肥胖患者BMI 方面優(yōu)于單獨生活管理（見圖4）。

2.5.3 臨床有效率

6 篇系統(tǒng)評價關注了干預的臨床有效率，其中所有文獻都[15,17-18,22-23,25]對比了針刺和西藥，1 篇[15]對比了針刺和等待治療，2 篇[22,25]對比了針刺聯(lián)合生活方式管理和單獨生活方式管理。（1）針刺和西藥比較：3篇[17-18,22]系統(tǒng)評價結果顯示針刺治療單純性肥胖的有效率高于西藥，另3 篇[15,23,25]系統(tǒng)評價結果針刺與西藥相比，治療單純性肥胖有效率差異無統(tǒng)計學意義。（2）針刺和等待治療比較：針刺組的臨床有效率優(yōu)于等待治療組[15]。（3）針刺聯(lián)合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：2 篇[22,25]系統(tǒng)評價結果均顯示針刺聯(lián)合生活管理治療肥胖的臨床有效率高于單獨生活管理（見圖5）。

2.5.4 腰圍

1篇[19]系統(tǒng)評價關注了肥胖的腰圍指標，為針刺和假針刺的對比。顯示干預后針刺組患者的腰圍顯著低于假針刺組[MD=2.02，95%CI=（0.21，3.83），P=0.03]。

2.5.5 臀圍

2 篇系統(tǒng)評價關注了臀圍指標，其中1篇[19]對比了針刺和假針刺，另1 篇[18]對比了針刺和西藥。（1）針刺和假針刺比較：顯示針刺組臀圍減小優(yōu)于假針刺[MD=2.74，95%CI=（1.21，4.27），P=0.0004]。（2）針刺和西藥比較：顯示兩組間臀圍減小差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.35，95%CI=（-0.56，-0.15），P＜0.0007]。

2.5.6 體脂量

圖3 針刺對單純性肥胖患者體質(zhì)量的影響

圖4 針刺對單純性肥胖患者BMI值的影響

圖5 針刺治療單純性肥胖的有效率

1 篇[19]系統(tǒng)評價關注了干預前后肥胖患者體脂量的變化，為針刺和假針刺的對比。顯示干預后針刺組患者的體脂含量顯著低于假針刺組[MD=0.66，95%CI=（0.51，0.80），P＜0.01]。

3 討論

系統(tǒng)評價/meta 分析是指導臨床實踐和衛(wèi)生決策最佳證據(jù)的來源之一，但其質(zhì)量易受多方面混雜因素的影響。本研究采用AMSTAR 2工具對納入的系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量評價，與AMSTAR 工具[26]相比，AMSTAR 2對于偏倚風險對數(shù)據(jù)合并結果影響的評估更為詳細，通過增加研究者是否評估納入研究的偏倚風險對數(shù)據(jù)分析結果產(chǎn)生的影響等條目，進一步提升評價的信效度。評價結果顯示，9 篇[15-20,23-25]為極低質(zhì)量，2 篇[21-22]為低質(zhì)量，總體方法學質(zhì)量相對較低。所有系統(tǒng)評價均未能進行提前注冊，不能保證研究過程的公開透明，這影響了系統(tǒng)評價研究的前瞻性和嚴謹性；所有的系統(tǒng)評價均未提供排除的文獻清單，研究篩選可能存在遺漏，證據(jù)使用者不易判斷文獻排除是否恰當；8 篇[16-20,23-25]系統(tǒng)評價沒有考慮單個研究的偏倚風險，致使研究結果的真實性受到影響。以上關鍵條目的缺失，直接導致此次所納入的系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量為低至極低。

此外，10 篇[15-20,22-25]系統(tǒng)評價未對其納入研究的類型也未進行相應解釋，盡管納入的均為RCT，但這也在一定程度上影響了系統(tǒng)評價作為最高證據(jù)來源的嚴謹性。所有系統(tǒng)評價均未交待納入研究的基金來源，且7篇[15-18,23-25]系統(tǒng)評價未能充分報告利益沖突，有可能潛在影響結果客觀性的利益關系，而資助者的利益沖突可能會對臨床試驗研究的設計、執(zhí)行和報告產(chǎn)生消極影響，甚至高估研究結果[12]。

GRADE 系統(tǒng)評估顯示，納入系統(tǒng)評價的結論均無高質(zhì)量證據(jù)的支持，僅4個證據(jù)質(zhì)量為中等，其余均為低級或極低級質(zhì)量，這說明納入文獻的真實數(shù)據(jù)可能與系統(tǒng)評價結果存在較大差異。造成證據(jù)質(zhì)量降級的主要因素為納入隨機對照試驗自身方法學上的局限性和發(fā)表偏倚，大部分系統(tǒng)評價所納入的原始文獻對于隨機分配的方法、分組的隱藏、是否使用盲法以及隨訪未進行明確描述，這說明當前針刺治療單純性肥胖的原始研究設計有一定缺陷，缺乏科學規(guī)范的方法學指導，最終影響二次研究的論證強度。造成發(fā)表偏倚的因素大多為漏斗圖不對稱、納入研究的數(shù)量較小或多偏向為陽性結果，增大了估計效應值的偏倚[27]，導致系統(tǒng)評價的結論與真實情況存在較大的差異。GRADE 評級為中等的四個結局指標分別提示：①針刺治療肥胖的臨床有效率優(yōu)于西布曲明[22]；②針刺在降低肥胖患者體質(zhì)量和體脂量方面優(yōu)于假針刺[19,24]；③針刺聯(lián)合生活管理比單獨生活管理更能降低肥胖患者的BMI 值[21]，以上證據(jù)強度相對較高，值得臨床醫(yī)生和指南制定者參考[28]。從目前已有研究來看，雖然大部分系統(tǒng)評價對認為針刺治療肥胖的療效肯定，但鑒于納入研究的方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量，結論的可靠性尚需開展更多高質(zhì)量大樣本隨機對照研究進行驗證。

目前，針刺治療肥胖的系統(tǒng)評價尚存在一些不足：①納入研究的文獻中，有半數(shù)文獻使用了諸如臨床有效率等復合結局指標。此類復合指標常將癥狀、體征與實驗室檢查等整合為一個指標，難以獲得國際公認[29]，也不能體現(xiàn)針刺的作用特點。同時，文獻中有效率的定義參差不齊，而療效標準不統(tǒng)一勢必會對治療結果的不同產(chǎn)生影響。結合肥胖病的臨床特征[1]和指南推薦的治療原則[14,30]，建議研究者除監(jiān)測體脂參數(shù)外，重視血液生化學指標等實驗室指標，同時記錄肥胖患者的生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)等重要結局指標；②肥胖作為一種慢性疾病，治療后體質(zhì)量的維持同樣重要。為了預防減重后的體質(zhì)量反彈以及防治伴發(fā)疾病，隨訪是必不可少的[31]。但當前系統(tǒng)評價卻鮮有對原始研究隨訪時間的關注；③缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學相關證據(jù)。相對于基礎藥物，針刺治療安全性高，治療成本低，因此，如何準確挖掘針刺的衛(wèi)生經(jīng)濟學優(yōu)勢，對于針刺循證臨床實踐有著重要的意義；④缺乏亞組分析。系統(tǒng)評價研究始終來源于臨床，最終運用于臨床。但現(xiàn)有系統(tǒng)評價少有基于肥胖流行病學的亞組分析，這可能會影響到證據(jù)的臨床實踐運用，例如，針刺的減重效果在不同種族、年齡或不同肥胖程度的患者中是否存在差異。

本研究存在的局限性：①由于語言限制為中、英文，本研究未對同樣有中醫(yī)藥研究背景的韓國和日本數(shù)據(jù)庫進行檢索，可能存在一定程度的發(fā)表偏倚；②由于針刺療法的復雜性（操作手法和腧穴配伍的多樣等），無法定量合并分析其效應值；③對于針刺有效性的評價，僅選取了部分主要指標，其他次要指標尚未納入；④由于評價者對AMASTAR 2 與GRADE 各條目的理解是基于中文文獻的解讀，同時，量表的評分較易受主觀因素的制約[32]，因此評價的結果或許存在誤差。

綜上所述，本研究結果顯示，當前針刺干預單純性肥胖療效是明確的，但其系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量總體較差，證據(jù)質(zhì)量級別較低。因此，仍需開展更多高質(zhì)量的隨機對照試驗，并規(guī)范針刺相關臨床研究的方法學質(zhì)量和報告質(zhì)量，同時期待制作和更新相關系統(tǒng)評價，為針刺治療肥胖的臨床應用提供更多高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。