李賢秋， 劉 慧， 肖春桃， 羅 剛， 周 賢

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見的危重癥，總體死亡率約為5%[1]，近年全球的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]，其常見病因是膽道疾病、高脂血癥、酒精，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥急性胰腺炎(high triglyceride-acute pancreatitis, HTG-AP)的發(fā)病率持續(xù)升高[1,4]，于此同時，HTG-AP患者年輕化、病情重、易復(fù)發(fā)的臨床特點引起了臨床關(guān)注[5-6]，本研究旨在探究HTG-AP復(fù)發(fā)群體的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2013年6月-2019年12月初次發(fā)病及再發(fā)均于本院就診的132例復(fù)發(fā)性HTG-AP患者(復(fù)發(fā)組)病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)源性、妊娠、腫瘤、藥物、外傷等少見病因或合并有各類慢性疾病的患者。隨機抽取同期未復(fù)發(fā)的HTG-AP患者132例作為對照組(未復(fù)發(fā)組)。

1.2 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)及疾病分級 依據(jù)指南[1]，具有以下3項中的2項可診斷為AP：腹痛、血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍、腹部影像的特征性表現(xiàn)。AP分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。AP病因主要為膽源性、高脂血癥、酒精性、特發(fā)性，以及醫(yī)源性和妊娠等少見病因。本文中討論疾病嚴(yán)重程度時將MSAP及SAP合并為中-重癥急性胰腺炎(moderate severe and severe acute pancreatitis, M-SAP)

1.3 相關(guān)定義[1,5,7]

1.3.1 高脂血癥急性胰腺炎(HTG-AP) 符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血清TG≥11.30 mmol/L或TG為5.65～11.30 mmol/L,血呈乳糜狀，除外其他病因時診斷為HTG-AP。

1.3.2 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP) 既往有AP病史，2次起病間隔時間>3個月，期間AP癥狀、體征完全或基本消失，且無慢性胰腺炎影像學(xué)改變。

1.3.3 代謝綜合征(metabolic syndrome, MetS) 以包括腰圍、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、血壓、空腹血糖的常用臨床測量指標(biāo)作為MetS的簡單診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以上5項指標(biāo)中的3項異?？梢栽\斷為MetS。

1.4 觀察指標(biāo) 基礎(chǔ)資料：年齡、性別、糖尿病、高血壓、BMI；臨床資料：病因?qū)W、血常規(guī)、生化；并發(fā)癥：全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、急性胰周液體聚集(acute peripancreatic fluid accumulation, APFC)、急性胰周壞死物聚集(acute necrotic collection, ANC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction, MODS)及ICU入住率等。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY2020108)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 復(fù)發(fā)組患者合并MetS、肥胖、HDL-C<1 mmol/L、發(fā)生ANC的比例，以及血糖(Glu)、CRP及WBC水平均高于對照組(P值均<0.05)(表1)。

2.2 MetS對復(fù)發(fā)組患者疾病嚴(yán)重程度的影響 根據(jù)是否并發(fā)MteS，將復(fù)發(fā)組132例患者分為MetS組(n=92)及非MetS組(n=40)。MetS組患者WBC及Glu水平更高，患者合并SIRS、APFC、ANC及發(fā)展為M-SAP的比例更高(P值均<0.05)(表2)。

2.3 HTG-AP復(fù)發(fā)的危險因素分析 為明確MetS是否與HTG-AP患者復(fù)發(fā)相關(guān)，將單因素分析有意義的變量納入回歸分析，結(jié)果顯示，MetS(OR=2.007, 95%CI: 1.152～3.497)、ANC(OR=2.270, 95%CI: 1.185～4.347)、WBC(OR=1.135, 95%CI: 1.059～1.217)是HTG-AP患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P值均<0.05)(表3)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),聯(lián)合MetS、ANC及WBC預(yù)測HTG-AP復(fù)發(fā)有較高的價值(AUC=0.692)(圖1)。

2.4 HTG-AP復(fù)發(fā)組患者初次入院與再發(fā)入院時臨床資料的比較 復(fù)發(fā)組132例患者再發(fā)住院時有7例患者病例資料不全，故未納入研究(表4)。再發(fā)住院時患者的TG、Glu、CRP水平，以及合并吸煙、HDL-C<1 mmol/L及肥胖的比例明顯較初次入院時降低(P值均<0.05)，同時再發(fā)住院時患者發(fā)生M-SAP、APFC及ANC的比例也進(jìn)一步降低(P值均<0.05)。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料對比分析

表2 MetS對復(fù)發(fā)組患者疾病嚴(yán)重程度的影響

表3 HTG-AP復(fù)發(fā)相關(guān)變量的回歸分析

表4 復(fù)發(fā)組初發(fā)住院時與再發(fā)住院時臨床資料的比較

圖1 多項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測HTG-AP患者復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

RAP于1948年由 Doubilet等[8]首次提出。AP的總體復(fù)發(fā)率在10%～30%，其中HTG-AP的復(fù)發(fā)率約為20%[5-6,9]，AP反復(fù)發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，還可能導(dǎo)致慢性胰腺炎，造成胰腺的永久性損傷。吸煙、腹圍增加、胰腺壞死、血脂控制不佳均被證實是患者復(fù)發(fā)的重要原因[6,10-13]，本研究中復(fù)發(fā)性HTG-AP患者有著相似的臨床特征及易復(fù)發(fā)因素，此外，復(fù)發(fā)性HTG-AP患者發(fā)生局部并發(fā)癥及進(jìn)展為M-SAP的比例較未復(fù)發(fā)組更高，與MetS密切相關(guān)。

MetS是以血糖、血脂代謝紊亂、肥胖及高血壓為主要表現(xiàn)的一組代謝性疾病[7]，最初被發(fā)現(xiàn)其與心腦血管事件及腎臟疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險增加有關(guān)[14]。近年，MetS與AP的關(guān)系得到廣泛的關(guān)注，多項研究[7,15-16]顯示，MetS加重了AP患者的病情程度。相關(guān)報道[17-21]提出，AP患者單獨合并肥胖、糖尿病、高血脂等代謝疾病時發(fā)生器官功能衰竭及死亡的風(fēng)險同樣明顯增加。本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組合并MetS或單個代謝性疾病的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并MetS的HTG-AP患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加約2倍，這提示在HTG-AP群體中，MetS是患者再入院的一個重要因素。

有關(guān)報道[15,22]提出，合并肥胖及MetS的患者胰腺脂肪浸潤的風(fēng)險更大，胰腺脂肪變性產(chǎn)生局部炎癥可能在肥胖患者的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。Alempijevic等[23]指出，胰腺脂肪變性與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且胰腺壞死多發(fā)生于胰腺脂肪囤積部位。本研究中復(fù)發(fā)組患者合并肥胖及MetS的比例更高，同時，發(fā)生ANC的風(fēng)險也明顯增加，胰腺脂肪變性可能是患者復(fù)發(fā)入院的原因，應(yīng)當(dāng)引起重視。相關(guān)研究[24]報道，脂肪酶抑制劑可以減輕胰腺脂肪變性的局部炎癥，預(yù)防AP，但需要更多的臨床試驗證實。

與此同時，本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組患者的血清炎性指標(biāo)高于未復(fù)發(fā)組，并且合并MetS的患者發(fā)生SIRS的風(fēng)險明顯升高。相關(guān)研究證實[25-26]，HTG-AP患者血清炎癥因子水平明顯高于其他原因引起的AP，肥胖和MetS有著促炎作用[7,15,27]。早期的炎癥反應(yīng)與器官功能衰竭及休克密切相關(guān)[28]，因此，對與合并有代謝性疾病的HTG-AP患者應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者是否發(fā)生SIRS，采取合理的液體管理，改善預(yù)后。

無論是MetS或者HTG-AP均與生活方式及飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，AP患者首次發(fā)病于本院就診期間，均會對患者進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)。本研究對HTG-AP患者2次住院資料對比發(fā)現(xiàn)，隨著代謝性疾病的改善，患者再次入院時的TG、Glu、CRP及WBC水平明顯降低。同時，患者發(fā)生局部及全身并發(fā)癥的比例及疾病的嚴(yán)重程度均降低，Ruiz-Rebollo等[29]同樣報道口服他汀類降脂藥物可以改善患者預(yù)后。因此，使用降脂降糖藥物、戒煙、減重、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活方式等措施對減輕HTG-AP患者的疾病程度有積極的意義，受限于回顧性研究，電話隨訪結(jié)果可能與實際情況存在偏差，本研究未能完全準(zhǔn)確的記錄患者是否采取多種措施及相應(yīng)的持續(xù)時間，因此未能做出相關(guān)亞組分析討論，未來可以通過前瞻性研究來驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅剛負(fù)責(zé)課題設(shè)計；劉慧、肖春桃參與收集數(shù)據(jù)；李賢秋負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；周賢負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。