付懿銘， 紀(jì) 冬， 邵 清， 李忠斌， 王春艷， 陳松海， 陳國鳳

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病醫(yī)學(xué)部， 北京 100039

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 與肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、代謝綜合征密切相關(guān)[1-3]。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)作為 NAFLD 的一個(gè)階段，可進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞癌，明顯增加肝病相關(guān)病死率[4-5]。雖然影像學(xué)檢查及肝穿刺活組織檢查均可支持NAFLD 的診斷，但肝穿刺活組織檢查目前仍被認(rèn)為是診斷NAFLD 的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。而影像學(xué)檢查雖然對肝脂肪變性超過30%的患者效果較好，但不能提供炎癥壞死及纖維化程度的信息[7]。本研究擬通過對NASH 患者臨床與病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，尋找判斷肝脂肪變、炎癥及纖維化程度有意義的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，為無創(chuàng)診斷NASH提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2007年1月-2018年12月在本中心住院經(jīng)肝活檢明確診斷為NASH的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合非酒精性脂肪性肝病防治指南(2006版或2018更新版)中NASH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；(2)接受肝活檢檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型肝病(如病毒性、自身免疫性、藥物性、酒精性肝病等)；(2)植入起搏器、大量腹腔積液、右上腹有創(chuàng)口未愈者；(3)孕產(chǎn)婦。

1.2 肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM) 檢測

肝活檢前3 d內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)用FibroScan(法國愛科森公司，F(xiàn)ibroScan502)進(jìn)行檢測，測量時(shí)患者取仰臥位，檢測部位為右腋前線至腋中線第7、8、9肋間，連續(xù)成功檢測10次。有效性判定：四分位間距小于中位數(shù)的30%，成功率(成功檢測的次數(shù)/總的檢測次數(shù))≥60%。同時(shí)檢測肝臟脂肪衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter, CAP)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及纖維化評分計(jì)算公式 血清學(xué)ALT、AST、ALP、GGT、TBil、TG、TC用貝克曼庫爾特AU5421全自動(dòng)生化儀檢測，外周血PLT用希森美康XE5000檢測，APRI=AST/正常值上限×100/PLT，F(xiàn)IB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT0.5) 。

1.4 病理結(jié)果判讀 所有患者均采用超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)，活檢時(shí)，獲得肝組織長度≥15 mm，采用超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)取得肝組織。肝組織經(jīng) 4% 中性甲醛液固定，石蠟包埋，進(jìn)行連續(xù)切片，制成 4 μm 厚切片，進(jìn)行HE 染色、Gordon-Sweet 法網(wǎng)狀纖維染色、Masson 三色染色以及免疫組化染色，由富有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生光鏡下觀察評估。參照NAFLD組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝細(xì)胞脂肪變判定標(biāo)準(zhǔn)：F1，5%～33%為輕度脂肪變；F2，33%～66%為中度脂肪變；F3，>66%為重度脂肪變。炎癥程度判定標(biāo)準(zhǔn)：G0，無炎癥；G1，腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G2，腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3，腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴或門管區(qū)周圍炎癥。肝纖維化判定標(biāo)準(zhǔn)：S0期，無纖維化；S1期，肝腺泡3區(qū)輕中度竇周纖維化或門靜脈周圍纖維化；S2期，腺泡3區(qū)竇周纖維化合并門靜脈周圍纖維化；S3期，橋接纖維化；S4期，高度可疑或確診肝硬化[8-9]。

1.5 倫理學(xué)審查 本方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2019024D)。所有患者均簽署肝活檢知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 不同BMI分組患者臨床資料比較 所納入的520例患者均進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測，494例進(jìn)行了瞬時(shí)彈性成像檢測。其中男380例(73.1%)、女140例(26.9%)，平均(31.4±15.6)歲，BMI(26.5±3.6)kg/m2；依據(jù)BMI分為2組，其中BMI<28.0 kg/m2者369例(非肥胖組)；BMI≥28.0 kg/m2者151例(肥胖組)。結(jié)果顯示隨著BMI 水平升高，ALT、AST、CAP、脾長、LSM、APRI值逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；其他生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05) (表1)。

2.2 臨床參數(shù)與肝脂肪變程度的相關(guān)性分析 520例NASH患者，按肝脂肪變程度(F1～F3)進(jìn)行分組，F(xiàn)1期96例(18.5%)、F2期194例(37.3%)、F3期230例(44.2%)，各組LSM值中位數(shù)分別為6.5、6.6、7.8 kPa，CAP值中位數(shù)分別為294.5、304、329 db/m。肝脂肪變程度與性別、年齡、BMI、LSM、CAP及各生化檢測指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示LSM、ALT、BMI、CAP與肝脂肪變程度均呈正相關(guān)(r值分別為0.263、0.327、0.184、0.452，P值均<0.05)；年齡與肝脂肪變性程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.344，P<0.05)，其余檢測指標(biāo)與肝脂肪變程度無相關(guān)性(P>0.05)(圖1)。

2.3 臨床參數(shù)與肝臟炎癥程度的相關(guān)性分析 520例NASH患者，按肝臟炎癥程度(G0～G3)進(jìn)行分組， G0期6例(1.2%)、G1期371例(71.3%)、G2期140例(26.9%)、G3期3例(0.6%)，各組LSM值中位數(shù)分別為3.8、6.6、8.6、10.7 kPa。肝臟炎癥程度與性別、年齡、BMI、LSM、CAP及各生化檢測指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，G3級患者人數(shù)少，在Spearman分析過程中予以剔除，結(jié)果顯示LSM、ALT、CAP、GGT與肝臟炎癥程度均呈正相關(guān)為0357、0.278、0.121、0.161，P值均<0.05)，年齡與肝臟炎癥程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.129，P<0.05)。其余檢測指標(biāo)與肝臟炎癥程度均無相關(guān)性(P值均>0.05)(圖2)。

表1 NASH患者的臨床資料比較

圖1 NASH患者臨床參數(shù)與肝脂肪變程度相關(guān)性分析

2.4 臨床參數(shù)與肝纖維化程度的相關(guān)性分析 520例NASH患者，按肝臟纖維化程度(S0～S4)進(jìn)行分組，S0期83例(16.0%)、S1期276例(53.1%)、S2期108例(20.8%)、S3期44例(8.5%)、S4期9例(1.7%)，各組LSM值中位數(shù)分別為3.8、6.5、8.6、10.5、19.2 kPa；肝纖維化程度與性別、年齡、BMI、LSM、CAP及各生化檢測指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，S0期和S1期在無顯著差異，合并為一組；S4期病例數(shù)少，在分析過程中予以剔除，結(jié)果顯示LSM、ALT、APRI、BMI、CAP與肝纖維化程度均呈正相關(guān)(r值分別為0.500、0.216、0.248、0.123、0.101，P值均<0.05)，年齡與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.163，P<0.05)。其余檢測指標(biāo)與肝纖維化程度無相關(guān)性(P值均>0.05)(圖3)。

圖2 NASH患者臨床參數(shù)與肝臟炎癥程度相關(guān)性分析

3 討論

NASH 的診斷需要臨床與病理相結(jié)合，由肝活檢證實(shí)肝脂肪變性伴炎癥和纖維化，由臨床問診排除過量飲酒、用藥等因素。但肝活檢取樣誤差會影響診斷能力。既往研究[10]表明，24%的NASH 病例可能被漏診，22%～37%肝纖維化病理分期與實(shí)際不符。盡管影像學(xué)檢查(超聲、CT或MRI)能發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性，但無法檢出炎癥、纖維化。血清無創(chuàng)診斷標(biāo)志物由于具有無創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)及對操作者水平要求低等優(yōu)點(diǎn)，近年來引起廣泛關(guān)注，尤其適用NASH的篩查與評估。

圖3 NASH患者臨床參數(shù)與肝纖維化程度相關(guān)性分析

我國NAFLD患病率與肥胖癥流行趨勢相平行，BMI<24 kg/m2的NASH患者肝臟炎癥損傷和纖維化程度輕[11-12]。來自香港的307例NASH患者在中位時(shí)間49個(gè)月的隨訪中，6例死亡，2例并發(fā)肝細(xì)胞癌，1例肝衰竭，這些不良事件結(jié)局均來于肥胖組[13]。NAFLD防治指南[3]中指出肥胖是NASH患者肝纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果亦顯示肥胖組(BMI≥28 kg/m2)NASH患者中肝臟炎癥損傷和纖維化程度均高于非肥胖組(BMI<28 kg/m2)，與上述研究基本一致。肝酶作為預(yù)測肝臟炎癥程度的重要生化指標(biāo)，早已被證實(shí)可協(xié)助診斷各種類型的肝炎。既往研究[14-15]表明NAFLD 患者 ALT的平均值為83 U/L，其水平越高，NASH 可能性越大，ALT對于判斷肝脂肪變、炎癥及纖維化程度 3 種病理改變程度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示NASH患者中，ALT水平與肝脂肪變程度、肝臟炎癥程度、肝纖維化程度均呈正相關(guān)，與上述研究一致。盡管 NAFLD 患者ALT水平傾向高于非NAFLD 患者，但人群隊(duì)列研究表明近 80% 的脂肪肝患者ALT 水平在正常范圍內(nèi)，且ALT

水平正常不能排除 NASH 和進(jìn)展期肝纖維化，因此ALT不能作為單獨(dú)篩查指標(biāo)[16]。LSM已經(jīng)在NAFLD的纖維化分期中顯示出可靠的臨床意義[17-20]。一項(xiàng)薈萃分析[21]報(bào)道了 FibroScan(M 探頭)測得的 LSM值診斷顯著、進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為 0.83、0.87及 0.92；FibroScan(XL探頭)測得的LSM 值診斷上述不同肝纖維化的AUC分別為 0.82、0.86 及 0.94。而本研究顯示LSM值與肝臟炎癥程度、肝纖維化程度均呈正相關(guān)。CAP是各國指南推薦的肝臟脂肪定量檢測方法，沈峰等[22-23]評價(jià)了 CAP 診斷脂肪肝的臨界值、相關(guān)影響因素及重復(fù)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn) BMI 及肝脂肪變性程度與 CAP 獨(dú)立正相關(guān)。CAP能夠檢出5%以上肝脂肪變性，可以準(zhǔn)確區(qū)分輕度與中重度肝脂肪變，但難以準(zhǔn)確區(qū)分中度與重度肝脂肪變。本研究亦顯示CAP與肝脂肪變性具有良好的相關(guān)性，并且與肝臟炎癥、肝纖維程度均有良好的相關(guān)性，為今后研究無創(chuàng)血清標(biāo)志物和預(yù)測模型提供證據(jù)。研究[24]顯示年齡是NAFLD患病率及病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，肥胖(BMI≥28 kg/m2)和高脂血癥患者中，NASH患病率在年輕組中更高。而本研究顯示患者年齡與肝脂肪變性程度、肝臟炎癥、纖維化程度均呈負(fù)相關(guān)，其中與肝脂肪變性程度的相關(guān)性最好。提示在NASH患者中，年齡可作為危險(xiǎn)因素提示疾病的嚴(yán)重程度。

本研究是一項(xiàng)大樣本長期回顧性調(diào)查研究，目前類似所有患者均進(jìn)行肝活檢的研究尚少，本研究可以提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍然存在以下不足，第一是回顧性研究固有的不足，存在缺失值，作者的結(jié)論需要進(jìn)一步前瞻性的研究進(jìn)行驗(yàn)證；第二是納入的患者炎癥程度偏輕，沒有病理分級G4的病例，對于此類患者的臨床特點(diǎn)仍需進(jìn)一步分析。

總之，肝活檢作為診斷NASH和肝纖維化分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍有缺陷，臨床上迫切需要準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法。LSM、CAP、ALT、年齡與NASH的肝臟炎癥程度、肝纖維化程度、肝脂肪變性程度有明確的相關(guān)性，可作為臨床評估肝損傷程度的指標(biāo)被應(yīng)用于無創(chuàng)診斷預(yù)測模型中。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：付懿銘、李忠斌、王春艷、陳松海負(fù)責(zé)醫(yī)療診治，收集數(shù)據(jù)；付懿銘、邵清負(fù)責(zé)資料分析；付懿銘、紀(jì)冬負(fù)責(zé)撰寫論文；紀(jì)冬、陳國鳳負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，修改論文，指導(dǎo)撰寫文章并最終定稿。