林 燕， 張月榮， 王 慧， 張耀弟， 吳麗陽， 魏世芳， 李象霖， 馬艷云， 王春霞

蘭州市第一人民醫(yī)院 a.感染科； b.檢驗科， 蘭州 730050

乙型肝炎肝硬化患者常表現為病毒的低水平復制，因此可能因檢測試劑的低靈敏性而出現假陰性，從而影響臨床決策、延誤患者抗病毒治療時機。本研究探討高靈敏核酸檢測對乙型肝炎肝硬化患者精準抗病毒治療的指導意義以及轉氨酶對HBV DNA載量的評估價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2013年5月-2019年4月于本院住院和門診共377例乙型肝炎肝硬化患者，其中男232例，女145例，年齡23～ 82歲。肝功能Child-Pugh A級患者129例，B級166例，C級82例。以中華醫(yī)學會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[1]為診斷標準，6個月內連續(xù)兩次國產試劑HBV DNA載量大于檢測上限者215例，HBV DNA載量低于檢測下限者162例。排除標準：排除合并其他病毒性肝炎、HIV感染、脂肪肝、酒精性肝炎、自身免疫性肝病和原發(fā)性肝癌患者。

1.2 研究方法 所有患者進行血常規(guī)、生化、凝血四項、血清病毒標志物檢測，同時行國產HBV DNA(檢測下限為<500 IU/ml，湖南圣湘試劑公司)和Cobas HBV DNA(檢測下限為20 IU/ml，金域醫(yī)學檢驗中心)檢測以及上腹部CT或超聲檢查。HBV DNA陽性患者均選擇恩替卡韋0.5 mg，1次/d，治療24周，分析 ALT與HBV DNA的關系。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由蘭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批(編號：G1305), 所有患者均知情同意。

2 結果

2.1 患者基線特征 377例乙型肝炎肝硬化患者經國產HBV DNA檢測，215例患者HBV DNA≥500 IU/ml ,162例患者HBV DNA<500 IU/ml。162例HBV DNA陰性患者經Cobas HBV DNA檢測，病毒復制水平>20 IU/ml者104例，陽性率為64.2%。215例HBV DNA陽性患者，Cobas HBV DNA檢測陰性率2.8%。其他基線特征見表1。

2.2 國產HBV DNA陰性但Cobas HBV DNA 陽性患者抗病毒治療24周療效觀察 經恩替卡韋治療24周，Cobas HBV DNA陽性患者治療前后ALT、Cobas HBV DNA載量、肝功能Child-Pugh評分等方面明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 乙型肝炎肝硬化患者一般特征

表2 Cobas HBV DNA陽性患者抗病毒治療24周療效觀察

2.3 乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA載量與ALT的關系 根據患者血清HBV DNA載量分別以500 IU/ml和20 IU/ml為界值，繪制ROC曲線。結果顯示，當HBV DNA載量以500 IU/ml為界值時，AUC為0.830，95%CI：0.703～0.953，約登指數為0.643，ALT水平為33.5 U/L時預測HBV DNA載量<500 IU/ml的敏感度為0.87，特異度為0.227。HBV DNA載量以20 IU/ml為界值時，AUC為0.904，95%CI：0.810～0.998，約登指數為0.763，ALT水平為29 U/L時預測HBV DNA載量<20 IU/ml的敏感度為1.0，特異度為0.237(圖1) 。

3 討論

乙型肝炎肝硬化時期的病毒載量往往低于病毒性肝炎階段，與肝硬化殘存的肝組織明顯減少、入血的病毒量相應減少有關。因此，對于肝硬化患者應用高靈敏核酸檢測指導臨床抗病毒治療尤為重要。根據國內外相關指南[2-5]推薦，乙型肝炎肝硬化患者一旦檢測出病毒復制，就需要抗病毒治療?；谀壳皣aHBV DNA載量檢測下限多為100～500 IU/ml以下，而高靈敏病毒核酸檢測在15～20 IU/ml以下，因此國產核酸定量檢測陰性而高靈敏核酸檢測呈低水平復制的肝硬化患者，常因病毒復制的假陰性使患者未能及時進行抗病毒治療，進而可能延誤治療，導致病情惡化。本研究發(fā)現，國產HBV DNA檢測陰性的乙型肝炎肝硬化患者采用Cobas TaqMan HBV DNA實時PCR法檢測，有64.2%乙型肝炎肝硬化患者呈現病毒低水平復制，病毒載量為35～421 IU/ml。由此提醒臨床醫(yī)生針對乙型肝炎肝硬化患者需要進行Cobas HBV DNA的檢測，對啟動治療、評估治療應答及是否耐藥等關鍵節(jié)點的決策實施具有重要指導意義[6-8]。本研究還發(fā)現高靈敏核酸檢測呈低水平復制的肝硬化患者，進行抗病毒治療24周后其病毒復制水平、生化指標、Child-Pugh評分等明顯改善，證實了極低水平病毒復制的大多數患者仍存在肝臟炎癥活動，及時有效的抗病毒治療對阻止病情進一步惡化，改善預后也有非常重要的意義。國外學者Kim等[9]研究認為病毒低水平復制的肝硬化患者發(fā)生肝癌的風險較病毒陰轉的患者高，因此最大程度地抑制病毒復制、延緩疾病進展及不良結局的發(fā)生、提高生存率仍然是臨床對肝硬化患者追求的目標[10]。

注：a，HBV DNA載量以500 IU/ml為界值；b，HBV DNA載量以20 IU/ml為界值。

在探討肝硬化患者ALT水平與病毒復制的關系時發(fā)現，以HBV DNA載量500 IU/ml為界點時，ROC曲線下面積為0.830，提示ALT水平與肝硬化患者的HBV DNA載量有一定相關性。當ALT水平為33.5 U/L時預測HBV DNA載量<500 IU/ml的敏感度為0.87，特異度為0.227。以HBV DNA載量20 IU/ml為界點時，ROC曲線下面積為0.904， ALT水平為29 U/L時是預測肝硬化患者高靈敏HBV DNA<20 IU/ml陰性的敏感指標，但特異度較差。以上研究結果與2018年AASLD指南[10]推薦ALT水平以男性35 U/L、女性25 U/L為決策節(jié)點相似,與其不同之處在于本研究對象為肝硬化患者且沒有進行性別分組研究。基于以上研究結果和相應文獻資料表明，ALT水平與肝硬化患者的HBV DNA載量有一定相關性。通過ALT水平預測肝硬化患者是否存在低水平病毒復制有一定預測價值，研究結果適用于基層醫(yī)院、不能進行高靈敏核酸檢查的醫(yī)療機構的粗略評估。

總之，精準的病毒定量檢測更能準確指導肝硬化患者抗病毒啟動時間及評估應答情況，以及準確發(fā)現核苷類經治患者長期低水平病毒復制狀況，及時調整治療方案[11]，真正實現精準治療。由于高靈敏核酸檢測費用相對昂貴，在基層醫(yī)院的應用受到一定限制，如果先通過ALT水平來初篩HBV DNA陽性的高危肝硬化患者，對其進行后續(xù)的高靈敏HBV DNA檢測可充分實現基層醫(yī)院的個體化、精準化檢測。也可遵循2019年版指南推薦，針對HBsAg陽性的失代償期肝硬化患者直接行抗病毒治療[12]。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：張月榮、王慧負責課題設計，資料分析，撰寫論文；林燕、張耀弟、吳麗陽、魏世芳、李象霖參與收集數據工作；馬艷云、王春霞負責檢驗工作。