徐 琛 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069)

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。失眠常常存在于慢性乙型肝炎患者當(dāng)中[2]。有調(diào)查顯示在慢性乙型肝炎患者常見癥狀中失眠占33.40%[3]。失眠不僅降低了患者的生活質(zhì)量，更影響其疾病的轉(zhuǎn)歸[4]。在臨床治療方面，目前西醫(yī)對于本類患者主要采用口服鎮(zhèn)靜、抗抑郁類藥物進行治療，但其潛在的成癮性、副作用及戒斷反應(yīng)等又增加了新的風(fēng)險[5]。中醫(yī)運用針灸、耳穴壓丸等外治療法具有簡便可靠、無毒副作用的特點，在臨床治療失眠中應(yīng)用更為廣泛，研究也較為深入[6-10]，但在治療慢性乙型肝炎相關(guān)失眠患者方面報道較少。筆者應(yīng)用針刺十三鬼穴治療慢性乙型肝炎相關(guān)失眠，獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月至2018年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院門診患者78例，其中男34例，女44例；年齡31～67歲，平均(50.16±12.46)歲；慢性乙型肝炎病程2～7年；失眠病程5～43 d。以上病例依據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為治療組39例及對照組39例。兩組患者性別、年齡、病程、病情等基本情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性乙型肝炎診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會2010年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[11]；失眠診斷參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組2017年制定的《中國成人失眠診斷與治療指南》及國家中醫(yī)藥管理局2012年編著的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,12]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②規(guī)律進行乙型肝炎抗病毒治療并定期復(fù)查；③自愿且能夠接受并配合完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并丙型肝炎等重疊感染者；③合并肝硬化、肝癌及病情危重者；④合并有酒精性肝炎、有酗酒史及酗酒者；⑤合并抑郁、焦慮及患有其他精神疾患或不能正確溝通及表達(dá)者；⑥由于其他器質(zhì)性疾病而導(dǎo)致失眠者；⑦操作部位有皮膚破損、創(chuàng)口或嚴(yán)重的皮炎等者；⑧合并有其他嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；⑨由于服用精神類藥物而致失眠者。

1.4 治療方法 兩組患者慢性乙型肝炎的治療均以核苷類似物進行抗病毒治療為主。治療組患者以針刺十三鬼穴配合百會及太沖穴?；颊呷∽?，操作部位以75%乙醇進行常規(guī)消毒后，采用毫針刺法，選用規(guī)格為0.3 mm×25 mm的一次性使用無菌針灸針(中研太和牌)，取百會、上星、風(fēng)府、雙側(cè)大棱、勞宮、隱白、申脈、太沖，直刺或斜刺2～20 mm，行平補平瀉手法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周治療3次。治療4周后評價療效。對照組患者口服艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司生產(chǎn))，規(guī)格為1 mg/片，每次1片，按需睡前口服。療程及評價方法同治療組。

1.5 健康宣教 初次就診時即對所有患者進行慢性乙型肝炎相關(guān)知識的科普講解；同時對其進行睡眠認(rèn)知及睡眠衛(wèi)生教育[1]，樹立正確的睡眠觀念。

1.6 觀察指標(biāo)與方法 ①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分：分別從睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠維持時長、睡眠效率等7個維度對整體的睡眠狀況進行評價[1,13,14]。最低0分，最高21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。 ②失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)評分：由7個評價條目構(gòu)成，總分范圍0～28分，得分越高失眠程度越嚴(yán)重[1,15]。③隨訪：療程結(jié)束后1個月對患者的睡眠情況進行隨訪并記錄。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①治愈：睡眠正常，伴有癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：睡眠時間延長，伴有癥狀改善；③未愈：癥狀無改善；④復(fù)發(fā)：符合上文所列失眠之診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較 (分，

2.2 兩組患者治療前后ISI評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后ISI評分比較 (分，

2.3 兩組患者治療后療效及隨訪情況比較 見表4。

表4 兩組患者治療后療效及隨訪情況比較 [例(%)]

3 討論

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染所引起的肝臟慢性炎癥性疾病[16]，具有病程較長、難以治愈等特點[17]?；颊叨嘤惺?，這與其本身疾病因素、心理因素及社會因素密切相關(guān)[17,18]。失眠又可稱“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，其根本病機在于氣血陰陽不和、臟腑功能失調(diào)[19]。而慢性乙型肝炎之失眠，結(jié)合其本身疾病特點，其病機總屬“肝氣郁結(jié)”、“肝失疏泄”而致心神不安、陰陽失交而不寐[17，20]。有研究顯示，良好的睡眠對肝功能的恢復(fù)具有促進作用[21]，而失眠不僅會引起患者焦慮、抑郁的不良情緒，更可觸發(fā)免疫球蛋白、補體和部分T細(xì)胞亞群的下降趨勢，導(dǎo)致肝炎病情加重，使疾病進入惡性循環(huán)[22]。

“十三鬼穴”首載于唐代孫思邈所撰《備急千金要方》，后據(jù)明代楊繼洲編著之《針灸大成》、高武之《針灸聚英》等著作所載之“孫真人十三鬼穴”內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其中幾個穴位名稱及定位略有改動，而明代之后未見變動，此后歷代醫(yī)家皆以此為基礎(chǔ)進行臨床應(yīng)用[23]。十三鬼穴分別居于周身9條經(jīng)脈之中，除經(jīng)外奇穴海泉外，其余諸穴陰陽各半，作為經(jīng)驗效穴，古代醫(yī)家多用于治療神志方面疾病，具有調(diào)節(jié)陰陽氣血平衡、醒竅安神的作用[24]?！肚Ы鹨矸健酚性疲骸胺册樦w，先從鬼宮起……未必須并針，止五六穴即可知矣”[24]。故本次觀察中穴取十三鬼穴之大棱(陰)、勞宮(陰)、隱白(陰)、上星(陽)、風(fēng)府(陽)、申脈(陽)，并結(jié)合督脈之百會穴、足厥陰肝經(jīng)之太沖穴進行治療。方中百會穴居上，位于巔頂，具有開竅醒神、平肝潛陽的作用，太沖穴在下，位于兩足，為肝經(jīng)之原穴，可條達(dá)肝氣、疏肝解郁。全方以三陰配三陽、一升配一降，意在“從陰引陽、從陽引陰”[25]，起到平衡氣血陰陽、疏暢肝氣、安神定志的作用。

PSQI及ISI被國際精神科醫(yī)師廣泛應(yīng)用于評價睡眠整體狀況及其嚴(yán)重程度，具有良好的信度和效度，且PSQI與多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)檢測結(jié)果具有密切的相關(guān)性[15，26]。通過對本次觀察所得各組數(shù)據(jù)的分析可以看出，針刺十三鬼穴及按需口服艾司唑侖片對于治療慢性乙型肝炎相關(guān)失眠都具有一定療效，但針刺十三鬼穴的方法療效更佳，在有效率方面優(yōu)于口服艾司唑侖片，可以縮短入睡時間、提高睡眠質(zhì)量、改善患者的日間癥狀，經(jīng)后期隨訪，復(fù)發(fā)率也較低。

現(xiàn)代醫(yī)家對十三鬼穴的臨床應(yīng)用亦進行了積極的實踐和探索。任云峰[27]通過對80例卒中后失眠患者的分組觀察，發(fā)現(xiàn)十三鬼穴針刺組療效優(yōu)于常規(guī)穴位針刺組；汪妙芬等[28]運用針灸十三鬼穴治療圍絕經(jīng)期失眠，療效肯定，有效率可達(dá)84.4%；張迪等[29]對針刺十鬼穴治療抑郁失眠的機理進行了初步探索。郭鑫等[30]通過對60只失眠大鼠的分組實驗，發(fā)現(xiàn)針刺可能影響大鼠血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE的含量，從而改善睡眠結(jié)構(gòu)；趙樹明[31]從無創(chuàng)性中樞檢測角度進行研究，發(fā)現(xiàn)不同針刺組方可能激活睡眠-覺醒相關(guān)腦區(qū)，腦區(qū)中的中樞神經(jīng)遞質(zhì)被釋放或抑制從而改善失眠狀況及伴隨的軀體癥狀；郭保君等[32]發(fā)現(xiàn)針刺特定穴位可提高失眠大鼠視交叉上核內(nèi)Per 1、Per 2 mRNA表達(dá)而治療失眠。