賀 莉 喬龍虎 張振奇

安徽省亳州市中醫(yī)院放射科 (安徽 亳州， 236800 )

原發(fā)性肝癌(PHC)作為高致死率的惡性腫瘤，未經(jīng)系統(tǒng)性治療晚期患者的總生存期不足3個(gè)月，即使經(jīng)系統(tǒng)性治療晚期患者的5年生存率也不足70%，10年生存率不足40%[1]。PHC屬于進(jìn)展較快的惡性腫瘤，初期并無(wú)特異性癥狀，臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)大都已經(jīng)處于中晚期，早期確診有利于PHC治療[2]。包括X線攝影、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等影像學(xué)技術(shù)均在PHC早期診斷中有所應(yīng)用，但影像學(xué)技術(shù)存在的軟組織分辨較差的缺點(diǎn)制約了臨床應(yīng)用。64排螺旋CT(64-MDCT)可采用增強(qiáng)掃描技術(shù)進(jìn)行軟組織掃描，可清晰地顯示腫瘤血供、組織被侵犯、腫瘤大小等情況，在臨床已應(yīng)用于肝癌的診斷及預(yù)后評(píng)估[3,4]。然而，64-MDCT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用效果受碘對(duì)比劑的濃度、劑量、注射方式以及掃描參數(shù)等多種因素的影響[5，6]。另外64-MDCT增強(qiáng)掃描時(shí)，不同掃描分期的病灶檢出率也不相同，文獻(xiàn)研究?jī)A向于動(dòng)脈期對(duì)肝癌病灶的檢出最高[7，8]。鑒于此，本研究以90例肝癌患者為研究對(duì)象，觀察64-MDCT掃描高、低濃度碘對(duì)比劑應(yīng)用在肝癌患者增強(qiáng)掃描中的效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年6月本院收治的90例肝癌患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為300 mg/ml濃度碘對(duì)比劑組(簡(jiǎn)稱(chēng)低濃度組)和350 mg/ml濃度碘對(duì)比劑組(簡(jiǎn)稱(chēng)高濃度組)。低濃度組45例，男26例，女19例；年齡最大65歲，最小37歲，平均(48.9±6.4)歲。高濃度組45例，男27例，女18例；年齡最大62歲，最小40歲，平均(47.3±5.1)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2015年制定《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷且經(jīng)肝臟穿刺病理診斷者；②年齡在35～65歲；③簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于65歲或小于35歲者；②伴有心、腦、腎、胃、腸等器官?lài)?yán)重疾病者；③對(duì)碘劑過(guò)敏者。

1.4 檢查方法 兩組患者均采用64-MDCT行肝臟掃描診斷。掃描前先行碘過(guò)敏試驗(yàn)，確定無(wú)碘過(guò)敏指征后擇期行64-MDCT掃描。掃描前予以禁食8～12h，掃描前溫水1000ml充盈胃部。掃描中指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以盡可能減低呼吸偽影帶來(lái)的影響。掃描中統(tǒng)一以碘海醇作為對(duì)比劑，低濃度組患者注射常規(guī)碘海醇，劑量為300mg/ml，約1.5 ml/kg，高濃度組患者注射高碘海醇，劑量為350mg/ml，約1.7ml/kg)，注射速率均選用3 ml/s。所有病例均對(duì)肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈進(jìn)行三期掃描，即動(dòng)脈期掃描、門(mén)靜脈期掃描和延遲期掃描，掃描時(shí)間分別為碘海醇注射后的20s～35s(共10s)、65s～75s(共10s)和180s～240s(共60s)。

采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司Uuct760儀器，參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置為相同：電壓/電流/準(zhǔn)直器/探測(cè)針/層厚/螺距=120 kv/180 mAs/1.5 mm/512×512/5 mm/5 mm。掃描所得數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行重建。

1.5 觀察指標(biāo) 測(cè)量增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門(mén)靜脈的動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期的CT值，統(tǒng)計(jì)病灶檢出結(jié)果，并分析動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期病灶檢出率，觀察患者腎毒性不良反應(yīng)情況。病灶檢出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：圖像無(wú)病灶顯示計(jì)為1分；病灶形態(tài)較為模糊，但可能偏向無(wú)肝癌病灶計(jì)為2分；病灶形態(tài)較為模糊，但可能偏向有肝癌病灶計(jì)為3分；病灶清晰，且可明確顯示其血供、血管、位置等解剖關(guān)系，可明確辨別出存在病灶計(jì)為4分。3～4分確診為肝癌病灶陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝實(shí)質(zhì)掃描CT值 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝實(shí)質(zhì)掃描CT值比較

2.2 兩組患者主動(dòng)脈不同分期增強(qiáng)CT值 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者主動(dòng)脈不同分期增強(qiáng)CT值比較

2.3 兩組患者門(mén)靜脈不同時(shí)期增強(qiáng)CT值 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者門(mén)靜脈不同分期增強(qiáng)CT值比較

2.4 兩組患者病灶檢出數(shù)及不同分期病灶檢出率 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病灶檢出數(shù)及不同分期病灶檢出率比較 [個(gè)(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重腎毒性不良發(fā)應(yīng)。高濃度組患者有5例出現(xiàn)輕度不良發(fā)應(yīng)，占比11.11%；低濃度組患者有4例出現(xiàn)輕度不良發(fā)應(yīng)，占比8.89%，兩組比較t=0.123,P=0.726,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝臟不僅是人體消化系統(tǒng)中最重要器官，也是機(jī)體代謝功能器官，同時(shí)也是惡性腫瘤高發(fā)器官之一。早期確診是制定有效治療方案的基礎(chǔ)，但目前CT常規(guī)平掃在臨床診斷應(yīng)用中存在較大局限性，尤其在小肝癌和肝血管瘤癌檢出方面尤為明顯[11]。Kim[12]證實(shí)常規(guī)CT掃描應(yīng)用于1cm以下肝腫瘤檢出率很低，僅為23.4%，其主要原因在于成像的對(duì)比度和清晰度不足。近年，64-MDCT增強(qiáng)掃描借助造影劑進(jìn)行肝臟多期掃描，有效提高了病灶檢出率。

64-MDCT增強(qiáng)掃描可增強(qiáng)正常組織和病灶組織之間的碘密度對(duì)比差，對(duì)病變組織影像進(jìn)行增強(qiáng)，這利于避免CT平掃成像的對(duì)比度和清晰度不足[13]。然而64-MDCT增強(qiáng)掃描也受較多因素影響，如患者自身因素(如心腎功能)、掃描參數(shù)(如掃描時(shí)間、準(zhǔn)直器設(shè)置、探測(cè)針設(shè)置)、碘對(duì)比劑應(yīng)用方法(如濃度、劑量、注射方式)等[14-16]，尤其是碘對(duì)比劑的應(yīng)用是肝癌64-MDCT增強(qiáng)掃描研究中的熱點(diǎn)。在早期研究中，有學(xué)者指出，高注射速度(5 ml/s)時(shí)肝癌64-MDCT增強(qiáng)掃描效果強(qiáng)于低注射速度(3 ml/s)[17]。但近期研究顯示，高注射速度的不良反應(yīng)較多，且對(duì)肝癌64-MDCT增強(qiáng)掃描CT峰值提升并未產(chǎn)生直接影響，故臨床最常見(jiàn)注射速度為3 ml/s[18]。Awai等[19]的研究顯示：肝癌64-MDCT增強(qiáng)掃描中，碘對(duì)比劑應(yīng)用劑量對(duì)增強(qiáng)掃描的CT值產(chǎn)生影響，這與高劑量對(duì)比劑進(jìn)入肝臟濃度較大，因此可增強(qiáng)影像效果。另外，有大量研究顯示，在保持對(duì)比劑總量相同的情況下，高濃度碘對(duì)比劑對(duì)病灶顯示效果更佳[20]。為進(jìn)一步證實(shí)高濃度碘對(duì)比劑掃描在肝癌診斷中更具效能，本研究在控制其他影響因素情況下進(jìn)行研究，結(jié)果提示高濃度碘對(duì)比劑掃描在肝癌患者分期診斷中具有更佳的腫瘤檢出效能。目前臨床對(duì)于高濃度碘對(duì)比劑應(yīng)用最大的質(zhì)疑在于其腎毒性，如腎性低蛋白血癥、腎性低血鉀癥等。但本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的腎毒性不良反應(yīng)，提示碘對(duì)比劑濃度提升到350 mg/ml也是相對(duì)安全的。