包海蓉 徐玉萍 張曉天

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 200021)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期患者最常見的臨床表現(xiàn)，是多種慢性肝損害動態(tài)發(fā)展的嚴(yán)重階段，臨床預(yù)后不良[1]。盡管前期大量臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水具有一定的臨床療效[2]，但仍存在腹水反復(fù)發(fā)作、療效不佳等問題。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法聯(lián)合肝病治療儀治療乙型肝炎脾腎陽虛型肝硬化腹水患者，觀察此種聯(lián)合治療方法對該類患者的臨床效果，分析其機制。報道如下。

1 研究對象

1.1一般資料2017年6月至2018年3月在我科就診的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例，中醫(yī)辯證均為脾腎陽虛型，按隨機數(shù)字表法分為對照組30例和觀察組30例。觀察組男20例，女10例；平均年齡(56.95±7.12)歲；病程(18.06±6.00)年；Child-Pugh分級，B級21例，C級9例。對照組男17例，女13例；平均年齡(57.42±7.48)歲；病程、(18.05±6.65)年；child-pugh分級,B級23例,C級7例。兩組患者在年齡、性別、病程、child-Pugh分級等方面比較，差異均無顯著性意義(P> 0.05)。本研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會的鑒定并接受其監(jiān)督，受試者均簽訂知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中醫(yī)病癥臌脹中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有黃疸、脅痛、疫毒感染、情志內(nèi)傷等病史；②腹部膨隆如鼓：甚者腹壁青筋怒張，臍孔突出，叩診移動性濁音陽性；③伴乏力、腹脹、納呆、尿少、浮腫，出血等癥或可見肝掌、蜘蛛痣。脾腎陽虛辯證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①四肢發(fā)涼、形寒膽怯，或伴有腹脹滿、冷痛；②面色蒼白或發(fā)黃，可伴有乏力、下肢水腫、牙齦出血等癥狀；③舌體胖，苔淡白，脈沉細無力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者； ② 年齡18～65歲，性別不限，受教育年限6年及以上者；③ 能夠自主表達身體不適，且無精神心理疾病者；④ 自愿參與本課題的探索研究并具有民事能力，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有HCV、HDV 或HIV 感染，或伴有非酒精性脂肪性肝硬化、自身免疫性、酒精性肝硬化及藥物性肝損害者；②并發(fā)原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、出血傾向、嚴(yán)重心肺腎功能不全的患者；③過敏體質(zhì)者，或?qū)λ弥兴幊煞诌^敏者；④患有嚴(yán)重精神心理疾病，不能自主表達主觀思想者；⑤受教育年限低于6年，不能理解并獨立完成測試者；⑥實熱證、陰虛發(fā)熱以及臍部皮膚破損者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 ①兩組患者均采用低蛋白飲食，避免重體力勞動，注意休息。② 患者若出現(xiàn)連續(xù)2周ALT>2×ULN時，口服甘草甜素片(150 mg/次，2次/d)；若連續(xù)2周TBil>2×ULN時，餐后口服熊膽膠囊(3粒/次，3次/d)；出現(xiàn)大量腹水時患者口服(速尿片10 mg/次，1次/d，安體舒通 20 mg/次，1次/d)。③營養(yǎng)支持以靜脈滴注人血白蛋白10 g/次，1次/d。④ 并發(fā)感染者給予抗生素治療。用藥療程視病情而定。

1.4.2 中藥敷臍 兩組患者均采用藥餅神闕穴敷貼治療。主要步驟：①制備藥餅，將黃芪50 g，黨參、白術(shù)、苡仁米、丹參各30 g，肉桂15 g，水蛭10 g等中藥磨成細粉，加水調(diào)制成直徑為5 cm，厚約1 cm的圓形藥餅；②以溫水或酒精棉球清潔臍部皮膚；③將藥餅敷貼于臍即神闕穴，外層覆蓋紗布后以膠布固定；④ 每天更換1次；脫落及時更換。30 d為1個療程。

1.4.3 應(yīng)用肝病治療儀 觀察組患者加用肝病治療儀照射臍部，30 min/次；1次/d，叮囑患者治療時避免抓撓、避免用力水洗，盡可能保證皮膚無破損。30 d為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①采用B超觀察兩組患者治療前后腹水變化情況，腹水分級為無、輕度、中度、重度。觀察記錄兩組患者治療前后的體重、腹圍、24h尿量。②按世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHO QOL-BREF)[6]對兩組患者進行評分，該量表涵蓋4個維度共26個條目，各領(lǐng)域的得分均為正向得分，即分值越高，提示生存質(zhì)量越好。③檢測兩組患者治療前后肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)酶移(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、血清白蛋白(Alb)等。④ 觀察兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腹水分級變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后腹水分級變化比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后體重、腹圍、24h尿量變化情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后體重、腹圍、24h尿量變化

2.3 兩組患者治療前后肝功能變化情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分變化 見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL-BREF評分比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在治療過程中和治療結(jié)束后6個月均未出現(xiàn)明顯的身體不適和實驗室檢測指標(biāo)的異常變化。說明本次實驗用藥較為安全合理。

3 討論

肝硬化是臨床上常見的疾病，是終末期肝病病理學(xué)基礎(chǔ)，能增加肝癌發(fā)生率，影響患者健康和生活質(zhì)量[7]。正常人腹腔內(nèi)的游離液體一般不超過50 ml，超過200 ml多為病理性腹水，大于1 000 ml時可導(dǎo)致較明顯的癥狀與體征。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”等病范疇，為中醫(yī)4大危重癥之一。中醫(yī)學(xué)認為，濕邪是肝病纏綿難愈的重要病理因素?！爸T病黃家從濕得之”。濕為陰邪非陽不化，慢性肝炎曠日持久，必傷正氣，正氣不足則陽氣不振，病邪肆虐。脾為后天之本，制水之臟；腎為先天之本，治水之臟。脾氣虛、脾陽虛無以運化水濕， 水液停聚為患； 脾陽久虛則不能充養(yǎng)腎陽，氣化無力則小便不利，脘腹脹滿；腎陽虛衰則不能溫運脾陽，終至脾、腎陽氣俱傷。

中醫(yī)在以腹水為主要臨床表現(xiàn)的肝硬化的治療上積累了豐富理論和實踐經(jīng)驗[8]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合療法用于治療肝硬化腹水患者，取得良好效果，能減少單一西藥的使用，降低并發(fā)癥發(fā)生。肝病的中醫(yī)外治法主要包括中藥外敷(包括穴位貼敷、敷臍等)、穴位注射、中藥灌腸、中藥離子導(dǎo)入、肝病治療儀、刮痧等方法[9]。藥物敷臍是中醫(yī)學(xué)獨具特色的外治法之一，早在春秋戰(zhàn)國《五十二病方》即有關(guān)于肚臍貼藥的記載[10]。臍又名神闕，為人體氣血交匯之處，敷臍療法通過藥物刺激穴位經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運行及臟腑功能。臍部皮膚菲薄，皮下無脂肪組織，而周圍有豐富的血管分支，有利于藥物的透皮吸收。肝病患者易出現(xiàn)嘔吐，進食困難，外敷法能避免藥物刺激胃腸，且給藥方便。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，此法已廣泛應(yīng)用于各科。

研究表明，肝病治療儀能借助紅外線透射組織，能讓肝臟局部獲得更多紅外波，從而改善細胞膜的通透性，有效改善肝臟微循環(huán)；同時，結(jié)合磁場，發(fā)揮調(diào)和臟腑、扶正固本、舒肝利膽功效，有助于增強機體免疫功能。肝病治療儀不僅能避免藥物在代謝過程中對肝、腎產(chǎn)生的損害，又可避免過多的藥物使用而增加對肝臟的負擔(dān)，且具有操作簡便，無損傷，避免交叉感染，安全性好等優(yōu)點[11,12]。

本研究結(jié)果提示肝病治療儀聯(lián)合神闕穴敷貼能夠增強利尿效果，加快腹水消退，并在一定程度上減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果還提示肝病治療儀聯(lián)合神闕穴敷貼能明顯改善患者肝功能，提高其生活質(zhì)量。此聯(lián)合治療方法值得臨床推廣運用。本次研究中患者治療周期較短，觀察樣本較少，對統(tǒng)計結(jié)果會有一定影響，且中醫(yī)外治法缺乏系統(tǒng)和規(guī)范的研究方案，大多都是根據(jù)經(jīng)驗進行聯(lián)合使用，因此，如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和知識，盡早建立完善的中醫(yī)療效觀察體系，使得這些簡便、行之有效的方法和手段，取得最佳的臨床效果，值得我們探究。