周安悅，廖亦秦，吳高松

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺與乳腺外科，湖北 武漢，430071）

目前甲狀腺手術(shù)多采用皮內(nèi)縫合，或者腔鏡手術(shù)，術(shù)后切口較為美觀。通常切口內(nèi)需要留置引流管，引流手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液，以防出現(xiàn)氣管或周圍組織壓迫等嚴(yán)重癥狀，也能輔助觀察組織內(nèi)有無活動性出血，便于早期處理[1]。拔除引流管后引流管口創(chuàng)面通常未行特殊處理，多留有疤痕。甲狀腺疾病多發(fā)生于女性，隨著人們對美好生活的需要，患者對美觀要求也越來越高。引流管口的瘢痕對術(shù)后患者造成了一定程度的困擾。因此，我們對引流管拔除后引流管口的處理進(jìn)行了改進(jìn)。通過使用醫(yī)用組織膠水，將拔管后對合良好的創(chuàng)面進(jìn)行粘連，來減小創(chuàng)面瘢痕，以達(dá)到較好的美容效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月--2019年9月所在醫(yī)院甲狀腺乳腺外科拔除甲狀腺術(shù)后引流管的患者100例，確定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺手術(shù)后留置引流管；（2）局部皮膚無其他疤痕或紋身。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)患者；（2）對敷料或組織膠水過敏。其中男性患者14例，女性患者86例，年齡17～69歲，平均住院天數(shù)為9.60天，結(jié)果見表1。通過計算機隨機分組分為對照組和試驗組，各50例，向患者交代試驗過程獲取同意，并簽署知情同意書。

1.2 處理方法

1.2.1 基本處理術(shù)后視引流管引流出液體的情況拔除引流管。傷口揭開敷料后帶無菌手套常規(guī)碘伏消毒，拔除引流管后再次消毒引流管口創(chuàng)面。

1.2.2 治療措施對照組：無菌敷料包扎，膠帶固定，保持敷料干燥。試驗組：使用德國貝朗公司生產(chǎn)的Histoacryl組織膠水（規(guī)格：0.5ml/支，主要成分：n-丁基-2-丙烯酸氰），見圖1。拔除引流管后，用無菌干紗布擦干創(chuàng)面滲液，用鑷子將引流管口創(chuàng)面上下緣皮膚對合，將組織膠水滴于創(chuàng)口，將其涂抹均勻，使其形成覆蓋創(chuàng)面的薄層，待干透后緩慢松手，再薄凃稍寬一層覆蓋邊緣。處理完畢后使用同樣的無菌輔料包扎，膠帶固定，保持局部干燥，至創(chuàng)口膠水自動脫落。在使用組織膠水時還需要注意以下幾點：（1）保持創(chuàng)面干燥，避免膠水滲入皮下；（2）對齊皮緣，減少瘢痕產(chǎn)生；（3）創(chuàng)面外無需涂抹其他祛疤藥膏等；（4）避免無菌手套或紗布敷料等在操作時粘上膠水或粘在組織表面。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評估方法術(shù)后3月隨訪（圖2、圖3），分別測量兩組引流管口創(chuàng)面疤痕情況，采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)法對兩組創(chuàng)面進(jìn)行評價，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3.2 具體觀察指標(biāo)溫哥華瘢痕量表是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法,穩(wěn)定性高,廣泛應(yīng)用于瘢痕的評定[2]，見表2。0級評定項目均需與身體其他部位皮膚對比進(jìn)行，并且要求要用專業(yè)玻片按壓疤痕2秒后觀察，量表最高分為15分,評分越高則表示疤痕程度越高，美學(xué)效果越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,兩組之間的比較采用兩樣本t檢驗或秩和檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 Histoacryl組織膠水

表2 溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)

圖2：試驗組引流管愈合

圖3：對照組引流管愈合

2 結(jié)果

2.1 引流管創(chuàng)面美容評分比較

兩組患者引流管口均愈合，試驗組vss評分（4.88±0.80）分低于對照組（7.64±1.17）分，t=-13.74，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 患者滿意度評分比較

術(shù)后3月隨訪觀察，對每位患者發(fā)放一份創(chuàng)面愈合滿意度評分表，根據(jù)引流管口愈合情況的自身滿意度進(jìn)行評分。其中：“非常不滿意”記為0分，“不滿意”記為1分，“一般”記為2分，“滿意”記為3分，“非常滿意”記為4分。統(tǒng)計試驗組與對照組各例得分情況如下表3。用spss26.0行秩和檢驗分析：Z=-5.51，P=0.00<0.05，試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺位于頸前深筋膜內(nèi)，其手術(shù)多為開放，創(chuàng)面滲血滲液較多，且傷及深層組織，可能誘發(fā)脂肪液化產(chǎn)生皮下積液?；颊吣挲g、是否有糖尿病高血壓、IBM值都是導(dǎo)致脂肪液化的原因[3]。由于其解剖的特殊性，無法使用加壓包扎等一般壓迫止血方法，故常規(guī)放置引流管，以免聚積液體壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。目前甲狀腺術(shù)后引流方式主要有兩種：原手術(shù)切口部位引流和切口下方胸骨上窩切口引流[4]。原切口引流不利于傷口的愈合，常常在頸前形成瘢痕，切口下引流也會有鉚釘樣瘢痕，不僅使患者產(chǎn)生痛苦，也會為患者造成很大程度的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒影響。在拔除引流管后，若行傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合術(shù)來閉合創(chuàng)面有多種弊端：不僅在術(shù)前需麻醉，還會延長換藥拆線時間，并留下“蜈蚣腳”樣線腳疤痕[5]。由于甲狀腺疾病組織表達(dá)雌激素受體，并且雌激素通過其受體介導(dǎo)不同的分子機制參與甲狀腺良惡性疾病的發(fā)生，患者中女性占很大比例[6]，對美觀要求較高，就更加迫切需要一種既能保證引流效果，又能達(dá)到創(chuàng)面美觀的方法。

早在八十年代就有相關(guān)醫(yī)用組織膠水的臨床使用情況報道[7]，Ellis等人在面部整形和重建手術(shù)中使用兩種不同的組織粘合劑，并比較二者在臨床使用中的療效。近年來常用的是以氰丙烯酸丁酯（Histoacryl）為主要成分的組織粘合劑[8,9]，呈紫藍(lán)色，它與濕氣接觸時會聚合，并在聚合過程中產(chǎn)生少許熱量，所以在使用中盡可能減少組織膠水接觸空氣，以避免產(chǎn)生局部燒灼感[10]。Histoacryl膠水成膜快，能有效避免一般情況下傷口接觸水、汗液和其他常見污染，保持創(chuàng)面生長環(huán)境的清潔，有效降低了創(chuàng)面局部感染機率[11]。動物試驗表明,Histoacry組織膠水張力系數(shù)可達(dá)16～21 kg/cm2,在牢固粘合皮膚的同時能使皮緣兩側(cè)受力均勻，不引起疼痛，其閉合效果,與皮內(nèi)縫合相比,無統(tǒng)計學(xué)差異[12]。

Histoacryl組織膠水的使用無疑是對小傷口的最佳處理方法，不僅廣泛應(yīng)用于急診、耳鼻喉、手外傷等外傷小裂口，更多的還在消化內(nèi)科治療食管胃底靜脈曲張破裂出血等方面發(fā)揮作用[13]。目前，越來越多的領(lǐng)域嘗試使用組織膠水并取得了滿意的臨床療效。由于其無需麻醉，患者配合度高，頻繁用于小兒科頜面部外傷及腔鏡手術(shù)切口的閉合[14]。組織膠水也可作為關(guān)閉包皮切口的另一選擇，在泌尿外科的使用中具有廣闊前景。

在臨床工作中，組織膠水往往只需要薄涂1-2層，過多則會形成質(zhì)硬的膠塊，影響創(chuàng)面愈合。剩余的膠水在一定時間內(nèi)是無菌的，妥善保管后還可以繼續(xù)使用，因此大大降低了使用成本，便于更好的推廣[15]。使用組織膠水時還需要注意以下幾點：（1）保持創(chuàng)面干燥，避免膠水滲入皮下，使用時擦干凈創(chuàng)緣；（2）對齊皮緣，減少瘢痕產(chǎn)生；（3）創(chuàng)面外無需涂抹其他祛疤藥膏等；（4）避免無菌手套或紗布敷料等在操作時粘上膠水或粘在組織表面；（5）動作輕柔，維持粘合狀態(tài)數(shù)秒；（6）使用后避免長時間在水中浸泡，需保持傷口干燥；避免陽光暴曬。這些都有助于組織膠水達(dá)到滿意的臨床美容療效。組織膠水的使用對醫(yī)者而言：操作簡便安全，易于掌握；對病人而言：防菌抑菌，可早期觸水，提高生活質(zhì)量,經(jīng)濟實惠,安全美容滿意度高。這些優(yōu)點獲得了各手術(shù)科室的一致認(rèn)同。

綜上所述，醫(yī)用組織膠水在閉合引流管創(chuàng)面時具有諸多優(yōu)點，患者美容評分和滿意度均優(yōu)，值得在各科拔除引流管后推廣使用。