張 龑，陳 站，汪 侃

（永城市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 永城，476600）

內(nèi)眥贅皮是指內(nèi)眥前方出現(xiàn)皮膚皺襞導(dǎo)致內(nèi)眥角度縮小，遮擋部分視野。相關(guān)數(shù)據(jù)指出，50%左右的亞洲人存在內(nèi)眥贅皮，且以單瞼發(fā)病居多，主要特征為內(nèi)眥間距加寬、瞼裂縮短，同時由于部分視野遮擋，可引起假性內(nèi)斜視，影響患者美觀度[1]。橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是治療內(nèi)眥贅皮的經(jīng)典手術(shù)，但術(shù)后矯正不徹底，復(fù)發(fā)率較高。改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)通過內(nèi)眥生理解剖特征定位內(nèi)眥點，有助于降低復(fù)發(fā)率[2-3]。本研究選取我院女性輕中度內(nèi)眥贅皮患者，回顧性分析臨床資料，旨在為臨床內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)改良提供參考意見。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月至2019年10月女性輕中度內(nèi)眥贅皮患者113例，其中56例行橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)為對照組，另57例行改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)為試驗組。對照組年齡21～44歲，平均（32.58±5.16）歲；類型：倒向型9例，瞼板型26例，瞼型13例，眉型8例；內(nèi)眥間距31～45 mm，平均（37.93±3.26）mm；瞼裂長度：右側(cè)25～34 mm，平均（29.48±1.95）mm；左側(cè)24～33 mm，平均（28.59±2.02）mm；輕度25例，中度31例；單瞼者24例，其中行同期重建術(shù)者17例。試驗組年齡20～46歲，平均（33.14±5.32）歲；類型：倒向型10例，瞼板型25例，瞼型14例，眉型8例；內(nèi)眥間距30～47 mm，平均（38.22±3.35）mm；瞼裂長度：右側(cè)24～35 mm，平均（29.63±2.04）mm；左側(cè)23～35 mm，平均（29.03±2.11）mm；輕度24例，中度33例；單瞼者25例，其中行同期重建術(shù)者18例。2組年齡、內(nèi)眥贅皮類型、內(nèi)眥間距、瞼裂長度、嚴(yán)重程度、單瞼者等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)中心視力檢查、視野及暗點檢查、深徑覺檢查確診為內(nèi)眥贅皮，或合并單瞼；覆蓋淚阜＜2/3；均為女性；術(shù)前無其他內(nèi)眥、眼部相關(guān)疾??；患者同意將病歷資料納入本研究，且簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)、麻醉不耐受；近3個月有重大手術(shù)史；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病；認(rèn)知功能異常，無法配合完成本研究；病歷資料不完善。

1.3 方 法

術(shù)前與患者進行溝通，了解患者對手術(shù)預(yù)期效果要求，明確內(nèi)眥開大程度、重瞼形態(tài)及高度，設(shè)計手術(shù)方案，術(shù)前7 d禁止使用擴張血管、激素相關(guān)藥物。（1）對照組行橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，操作如下：取平臥位，術(shù)前設(shè)計手術(shù)一字型切口并做標(biāo)記，局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪單，由內(nèi)眥贅皮遮蓋原眼角線體表投影連線處做切口，見皮下組織剝離，分離韌帶前后支，錯位眼輪匝肌去除，以絲線折疊內(nèi)眥韌帶前支，視內(nèi)眥角內(nèi)移情況將縫合線收緊，檢查確認(rèn)無出血現(xiàn)象后將多余皮膚組織去除，縫合。（2）試驗組行改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，操作如下：取坐位，術(shù)前設(shè)計合適寬度重瞼切口線并做標(biāo)記，由內(nèi)眥贅皮遮蓋原眼角出發(fā)，向上至內(nèi)眥贅皮相交處，向一側(cè)至內(nèi)眥贅皮遮蓋原眼角體表投影，向另一側(cè)至下瞼緣相交處，并使切口線為L型；局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪單，沿標(biāo)記線切開并向下游離，避免切斷內(nèi)眥韌帶、眼輪匝肌，形成新眼角位置，以新眼角皮片投影位置進行修剪，將遮蓋新眼角皮片去除，新眼角切口線與剪裁線重合，間斷縫合為L型，內(nèi)眥贅皮遮蓋原眼角及新眼角位置行無張力縫合，形成新內(nèi)眥角，適當(dāng)調(diào)整兩側(cè)內(nèi)眥角至對稱。2組均同期完成重瞼成形術(shù)，術(shù)后上瞼覆蓋紗布1 d，術(shù)區(qū)間斷以冰袋冰敷2 d，術(shù)后1周左右拆線，敷料去除后上瞼可進行正?；顒?。2組均對有要求患者同期行重瞼成形術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較2組不同病情程度內(nèi)眥間距縮短率。取坐位，平視狀態(tài)下將內(nèi)眥兩側(cè)皮膚牽拉向鼻側(cè)，測量雙側(cè)內(nèi)眥點之間距離，即為內(nèi)眥間距。內(nèi)眥間距縮短率=（術(shù)前內(nèi)眥間距-術(shù)后內(nèi)眥間距）/術(shù)前內(nèi)眥間距×100%。（2）比較2組不同病情程度術(shù)后瘢痕情況。以視覺模擬評分法（VAS）評分進行評估，最高分值10分，分值越高表明瘢痕越嚴(yán)重。（3）美觀滿意度。自行設(shè)計美觀滿意度量表對患者進行問卷調(diào)查，內(nèi)容主要包含手術(shù)設(shè)計、術(shù)后瘢痕、眼角形態(tài)、對稱性、術(shù)后恢復(fù)等，最高分值100分，共分為非常滿意（＞80分）、一般滿意（60～80分）、不滿意（＜60分）3個等級。美觀滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（4）統(tǒng)計術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)眥間距縮短率、瘢痕程度比較

2組輕度、中度內(nèi)眥間距縮短率比較無明顯差異（P＞0.05）。試驗組輕度、中度術(shù)后瘢痕程度VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 美觀滿意度

試驗組美觀滿意度96.49%高于對照組83.93%（P＜0.05）。見表2。

表1 不同病情程度內(nèi)眥間距縮短率、瘢痕程度（±s）

表1 不同病情程度內(nèi)眥間距縮短率、瘢痕程度（±s）

注：試驗組輕度24例，中度33例；對照組輕度25例，中度31例

圖2a 手術(shù)前

圖2b 手術(shù)后

2.3 復(fù)發(fā)率

術(shù)后6個月試驗組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)8例。2組比較，試驗組復(fù)發(fā)率1.75%（1/57）低于對照組14.29%（8/56）（χ2=4.463，P=0.035）。

2.4 典型病例

典型病例手術(shù)前后對比，見圖1、圖2。

3 討論

眼睛是人體重要器官，對外貌影響較大，一般我國成年人瞼裂約2.7～3.1 cm，平視狀態(tài)下視野寬度約為0.8～1 cm，盡力睜眼可達到1.2～1.4 cm[4]。瞼裂長度與內(nèi)眥間距相等是較為理想情況，一般而言，雙眼睜大內(nèi)眥瞼裂角度為45°～48°，外眥瞼裂角度為60°～70°[5]。自然睜眼條件下內(nèi)眥、外眥暴露良好，可見半月皺襞及淚阜，而內(nèi)眥贅皮即是內(nèi)眥角自下而上或自上而下的蹼狀褶皺，并以內(nèi)角外部、淚阜被局部遮擋為主要特征，同時內(nèi)眥贅皮可遮擋部分視野，縮短瞼裂長度，延長內(nèi)眥間距，影響美觀程度，嚴(yán)重者可導(dǎo)致假性內(nèi)斜視[6]。重瞼是對應(yīng)上瞼皮膚處的褶皺，相較于單瞼眼部高度較為理想，表現(xiàn)為眼較大、較亮，因而單瞼人群對重瞼需求率較高。但對內(nèi)眥贅皮患者或單瞼者單純行重瞼成形術(shù)，術(shù)中需牽拉上瞼皮膚，造成瞼裂短小，甚至由于內(nèi)眥贅皮遮蓋手術(shù)形成的重瞼褶皺，而難以達到手術(shù)效果，不利于眼瞼美觀度提高[7-9]。因而，重瞼成形術(shù)前聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正對改善術(shù)后眼瞼形態(tài)有重要作用。

內(nèi)眥贅皮并非單純表面多余皮膚，形成原因與眼輪匝肌異常作用張力有關(guān)，通常無贅皮患者內(nèi)眥無冗余纖維組織、眼輪匝肌，臨床干預(yù)可切除內(nèi)眥區(qū)域多余纖維組織及眼輪匝肌達到效果[10-11]。既往常規(guī)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)一般通過轉(zhuǎn)移皮瓣、縮短折疊內(nèi)眥韌帶、切除多余皮膚及眼輪匝肌等進行干預(yù)，但由于手術(shù)復(fù)雜、適用性低、創(chuàng)傷較大等局限性，術(shù)后易復(fù)發(fā)、內(nèi)眥形態(tài)不佳、瘢痕明顯，患者滿意度較低[12-13]?；诖?，本研究通過模擬正常內(nèi)眥解剖結(jié)構(gòu)、生理美學(xué)特征，提出改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)切口設(shè)計簡單，原則上使切口盡量隱蔽，在常規(guī)橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)基礎(chǔ)上使內(nèi)眥形態(tài)更加自然，可避免術(shù)中由于牽拉造成內(nèi)眥尖長，且由于術(shù)后瘢痕在新內(nèi)眥處隱藏，可明顯提高美觀度效果。常規(guī)橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)采用張力性縫合，而改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)為無張力縫合，同時為避免內(nèi)眥角度過大，對內(nèi)眥角周圍皮膚進行游離，并對內(nèi)眥贅皮進行松解，從而有助于降低復(fù)發(fā)率[14-15]。改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)手術(shù)將贅皮分為2層，對錯構(gòu)、錯位、走向異常的眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶支纖維、結(jié)締組織纖維剪除，恢復(fù)理想形態(tài)眼輪匝肌外形及位置；同時對張力過大內(nèi)眥贅皮患者，將韌帶前支于鼻側(cè)腱膜固定，降低內(nèi)眥兩側(cè)張力，解除內(nèi)眥贅皮致病原因，進一步降低復(fù)發(fā)率。本研究中試驗組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），充分說明改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)可降低輕中度內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)率。常規(guī)橫切縱縫內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)瘢痕為下瞼處縱向瘢痕，術(shù)后較明顯；而改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)為橫線瘢痕，位置更為隱蔽，有助于提高術(shù)后美觀度。通過統(tǒng)計不同嚴(yán)重程度內(nèi)眥贅皮患者術(shù)后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)試驗組輕度、中度術(shù)后瘢痕程度VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕不明顯。另外，統(tǒng)計2組術(shù)后美觀滿意度，發(fā)現(xiàn)試驗組美觀滿意度高于對照組（P＜0.05），表明改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)可提高患者美觀滿意度。

此外，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中應(yīng)注意，術(shù)中切口點定位要準(zhǔn)確，以便術(shù)中良好顯露淚阜；術(shù)中無需切除三角瓣，避免增加術(shù)后瘢痕；對于多余、錯位的眼輪匝肌及韌帶前支充分松解，消除本病發(fā)生原因；術(shù)中勿損傷淚小管、眥內(nèi)動脈。

本研究在設(shè)計新內(nèi)眥點時結(jié)合內(nèi)資生理美學(xué)形態(tài)，是內(nèi)外眥連線與水平線夾角呈10°，并考慮到深層組織松解后皮膚會出現(xiàn)位移情況，將新內(nèi)眥點定在為上述夾角水平線延長線上，最后根據(jù)患者實際情況進行精準(zhǔn)定位測量；矯正術(shù)關(guān)鍵操作在于內(nèi)眥韌帶前支內(nèi)眥韌帶至皮膚的纖維連接及上眼輪匝肌錯構(gòu)解除，而本研究僅分離內(nèi)眥韌帶前面，重置錯構(gòu)眼輪匝肌，打斷內(nèi)眥韌帶至皮膚的纖維連接，無需切除皮下組織、肌肉組織，可保護術(shù)區(qū)眼輪匝肌及內(nèi)眥皮下血管網(wǎng)，緩解術(shù)后腫脹并發(fā)癥，避免術(shù)后眼輪匝肌破壞，對纖維細(xì)胞修復(fù)有及作用；另外，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)鈣能完整保護術(shù)區(qū)真皮，降低術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)色素脫失風(fēng)險。

綜上，改良L型內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)應(yīng)用于女性輕中度內(nèi)眥贅皮患者，術(shù)后瘢痕不明顯，可顯著提高患者美觀滿意度，降低復(fù)發(fā)率。