林立荃，許庭嘉

(廣州安美醫(yī)療門診部,廣東 廣州，510630)

雖然近年臉部非手術(shù)醫(yī)學(xué)美容快速發(fā)展，但是臉部肌肉動力學(xué)相對鮮少被重視與提及。面部老化的理論大部分聚焦在表皮、皮下脂肪、骨骼的改變等，進(jìn)而造成松弛下垂與皺褶，而肌肉的角色長期以來一直被忽略[1]。參考過去的文獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)美容材料（神經(jīng)毒素、透明質(zhì)酸、線材）在使用上的目的選擇也代表了一直以來的治療思維。填充物（透明質(zhì)酸）通常被使用在靜態(tài)皺紋、面部凹陷或溝槽的填充來模擬取代骨質(zhì)的流失[2,3]，而肉毒桿菌素通常用來抑制肌肉過度表現(xiàn)造成的動態(tài)紋與推遲皮膚松弛[4]，線材則是拿來拉提因地心引力、而老化松弛下垂的脂肪墊與結(jié)締組織[5,6]。但長期治療觀察下來，單純使用透明質(zhì)酸或線材而沒有使用神經(jīng)毒素的情況下依然可以達(dá)到調(diào)節(jié)肌肉的作用，因此如何考慮合并其他的材料來處理面部老化問題，變成一個嶄新的思維。

參考已有文獻(xiàn)，面部肌肉的研究主要運(yùn)用在神經(jīng)毒素的注射上，最明顯的是拮抗肌群的觀念，其最經(jīng)典的例子是提眉與降眉的肌肉表現(xiàn)與應(yīng)用[7]，但是縱觀整個面部肌肉運(yùn)動表現(xiàn)，整個面部都有拮抗肌群的作用。更甚者，骨骼或脂肪墊先天性或后天性（老化）的缺失，都會影響肌肉拮抗平衡或面部表情。除肌肉拮抗肌群之外，肌肉動力學(xué)尚包涵了長度緊張關(guān)聯(lián)，以及滑輪和杠桿系統(tǒng)等理論[8]。越來越多的研究顯示，肌肉的老化、肌肉動力學(xué)以及肌肉的拮抗作用與協(xié)同作用肌群等，在面部老化中扮演十分重要的角色。清楚了解神經(jīng)毒素和其他材料對臉部肌肉協(xié)調(diào)的原理、臉部老化組織缺失對臉部肌肉的影響、臉部肌肉隨著老化對臉部皮膚的影響等，在治療過程中變得越發(fā)重要。如果了解的不夠透徹，很可能在治療時會造成不自然的表情甚至反效果。本篇文章主要介紹除了神經(jīng)毒素外，透明質(zhì)酸與線材如何應(yīng)用在肌肉動力學(xué)中，進(jìn)而改善肌肉動力平衡及推遲老化問題。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 下庭肌肉調(diào)節(jié)及已有理論

面部解剖由淺至深分為:皮膚、淺層脂肪、肌肉（SMAS），深層脂肪或疏松結(jié)締組織，以及骨骼層。要了解肌肉調(diào)節(jié)，首先需要先了解面部表情肌肉。中下面部表情肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)、與功能，分別在下表1,2及圖1,2。

面部表情肌肉與其他骨骼肌有許多不同。一般來說，表情肌位置較淺，起于骨，止于皮膚，甚至完全不固著于骨上。表情肌表面不覆蓋深筋膜（頰肌例外），肌纖維固著于皮膚，當(dāng)其收縮時，直接引起皮膚的運(yùn)動，使面部皮膚拉緊，改變其源頭和外觀，產(chǎn)生各種表情。表情肌主要集中于面部的眼、耳、口周圍，這些肌肉有些是環(huán)行的具有括約肌作用。表情肌沒有肌鍵（一些括約肌除外）[9]，主要靠肌肉本身的收縮力和伸張力及拮抗系統(tǒng)產(chǎn)生作用。表情肌沒有肌束，沒有靜止張力的恢復(fù)作用[10,11]。因此，綜觀以上，面部表情肌動力學(xué)的主要關(guān)鍵點(diǎn)有三:①長度緊張關(guān)聯(lián)；②肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)；③肌肉拮抗作用[8]。

1.2 面部提升術(shù)及填充注射產(chǎn)品名稱

注射用透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液,主要成分有透明質(zhì)酸鈉 (北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司,劑型1ml)；鹽酸利多卡因；27G銳針?？晌湛p線Polydioxanone suture (注冊證編號:國械注進(jìn)20143026222,上?？埔泪t(yī)療器械有限公司)。

術(shù)前準(zhǔn)備:求美者面部清潔卸妝。

1.3 案例來源

選取2018年11月就診的先天下頦、下頷骨短缺門診求美者，于蘋果肌和下頦注射填充透明質(zhì)酸3ml，雖經(jīng)過治療，2019年1月回診照片仍顯示顴骨左高右低，各個角度有不一致的缺陷，頰脂墊松弛突出明顯，而且在動作、微笑，噘嘴時這些缺點(diǎn)更為放大，法令紋不對稱，口角高度不一。并于當(dāng)天操作線性拉提與透明質(zhì)酸注射。剔除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、合并嚴(yán)重肝臟、心血管、代謝障礙性等疾病者；有凝血障礙或近期長時間口服阿司匹林等抗凝血藥物停藥不足兩周者;淚溝局部皮膚感染或皮膚破潰者；有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；既往手術(shù)中對局麻藥物過敏者；相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者。求美者自愿簽署知情同意書。

圖1 面部表情肌，側(cè)面觀。(許庭嘉原創(chuàng)制圖)

圖2 正常面部解剖層次由淺至深依次為皮膚、皮下脂肪層、表皮筋膜系統(tǒng)與面部表情肌、疏松組織層，以及骨膜層。而真性韌帶由骨膜發(fā)出，逐漸分支，像一棵樹的樹干依樣逐漸發(fā)散黏附在皮膚層，讓面部組織可以固定不會松弛下垂。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

表1 中面部表情肌的起止點(diǎn)及功能

表2 下面部表情肌的起止點(diǎn)及功能

2 結(jié)果

2.1 肌肉動力學(xué)分析

肌肉動力學(xué)進(jìn)行討論分為以下三點(diǎn)：長度緊張關(guān)聯(lián)，肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)，肌肉拮抗作用。

2.1.1 長度緊張關(guān)聯(lián)決定與長度緊張關(guān)聯(lián)肌肉產(chǎn)生的力量的因素有二:肌肉收縮力（肌肉主動產(chǎn)生的收縮力），與肌肉伸縮力（由于肌腱與周遭結(jié)締組織被動產(chǎn)生的力量）[12]。肌肉收縮力量最大峰值產(chǎn)生在肌肉靜止?fàn)顟B(tài)的長度附近，不管是過度壓縮或是過度伸長，都會讓肌肉收縮力下降。而伸縮力隨著肌肉被拉長，力量會變大，但由于面部表情肌大多沒有肌腱且附著于皮膚之上，伸縮力主要決定于皮膚與臨近組織的彈性。隨著年紀(jì)老化，皮膚與結(jié)締組織彈性減弱，肌肉的伸縮力下降，同時伴隨骨骼萎縮、脂肪流失，逐漸變成一個不可逆的惡性循環(huán)，讓皮膚與面部組織產(chǎn)生松馳、松垮、凹陷下垂等情形。(見圖3)

2.1.2 肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)物理學(xué)上有滑輪和杠桿系統(tǒng)，而生物動力學(xué)上同樣有滑輪杠桿系統(tǒng)，最明顯的例子就是膝蓋的髕骨[13]。而在臉部最簡單明顯的例子：外側(cè)眼眶下脂肪墊（Suborbicularis oculi fat,SOOF）與其下的骨骼共同構(gòu)成了顴大肌運(yùn)動杠桿平面的支點(diǎn)。顴大肌透過這個滑輪杠桿系統(tǒng)牽動嘴角造成微笑，而在老化的過程中，不管是SOOF流失下垂，骨骼老化等原因，都會減弱此滑輪杠桿系統(tǒng)，進(jìn)而使肌肉作用力減低，無法做出年輕的微笑表情。(見圖4,5a,b)

2.1.3 肌肉拮抗作用臉部的肌肉是由拮抗肌群所組成的，構(gòu)成一個協(xié)調(diào)、年輕、平衡的臉部表情狀態(tài)。提肌與降肌聯(lián)合作用，使面部表情不管在靜止或運(yùn)動時都能達(dá)到一個平衡和諧的狀態(tài)。提肌對抗降肌還有重力，且互相拮抗，但這個平衡可能因為先天結(jié)構(gòu)上的缺失，或是老化時造成的組織流失而被破壞，進(jìn)而造成提肌功能下降，降肌在提肌功能下降的情況之下，相對性的增強(qiáng)。如果我們觀察口周肌肉對于上唇的作用，年輕時顴大肌與顴小肌對微笑扮演了重要的角色，倘若這兩個肌肉因為先天或后天的因素造成肌力減弱，無法做出正常微笑表情，取而代之就會產(chǎn)生”笑肌微笑”，倘若顴大肌與顴小肌的力量更弱時，降肌更明顯就會產(chǎn)生更老態(tài)的”降口角肌微笑”[14]。(見圖6a,b)

2.2 治療策略

在掌握表情肌動力學(xué)原理之后，我們接著分析注射填充物與線材對于肌肉動力學(xué)的影響。

2.2.1 填充物注射改變肌肉動力學(xué)如果以注射填充物的角度來操作，抑制肌肉強(qiáng)度的物理性方法:①在肌肉之上增加阻力；②直接注射材料在肌肉內(nèi)，有阻斷肌肉收縮作用。加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的物理性方法：①增加或移動肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)的支點(diǎn)；②伸張肌肉以增強(qiáng)肌肉拉力；③伸張SMAS以增強(qiáng)肌肉伸縮力。

我們以顴大肌為例，年輕時通常有明顯漂亮的蘋果肌（尤其是微笑時），是由顴骨弓、淺層顴脂肪墊以及SOOF所組成的，年輕時顴大肌的收縮力充足，可以做出飽滿上揚(yáng)的微笑。而老化時，中臉體積流失、脂肪墊下移，皮膚松弛，都會造成顴大肌運(yùn)動的改變。顴大肌起于顴骨，終于蝸軸，在老化的過程中這個距離會因為脂肪墊下移、皮膚松弛等原因增加，顴大肌長度被不當(dāng)伸拉的過程中會造成靜止?fàn)顟B(tài)肌肉張力以及肌肉收縮力的下降。最終，顴大肌無法與降口角肌與重力對抗，整個嘴角往下松垮下垂。

治療方式有:①增強(qiáng)提肌作用，注射填充物材料于SOOF將肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)往上移動；②抑制降肌作用:注射填充物材料于降口角肌之內(nèi)阻斷肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力。(如見圖5c)

2.2.2 使用線材改變肌肉動力學(xué)線材種類繁雜，從29G平滑線到1-0單向倒鉤線、雙向倒鉤線、鈴鐺線等都有，有無倒鉤，材質(zhì)也從，PDO,PCL,PDS,PLGA等，不一而足。

沒有倒鉤的平滑線在表情肌動力學(xué)中最主要的作用有二:①直接置放入肌肉中，限制肌肉活動，阻斷肌肉的作用 (見圖7)；②利用線體本身的支撐力改變軟組織位置，間接影響肌肉動力學(xué)。

圖3 長度緊張關(guān)聯(lián)示意圖。肌肉在靜止休息時的伸縮力可以達(dá)到最強(qiáng)，在肌肉長度增加或減少時都會縮小。而肌肉伸縮力則因被動拉長而快速增加。紫色曲線為收縮力與伸縮力之總和。(參考K.K.McCully,and J.A.Faulkner,Length-tension relationship of mammalian diaphragm muscles.Journal of Applied Physiology 1983 54:6,1681-1686繪制)

圖4 肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)；最經(jīng)典常見的肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)舉例是由髕骨作為支點(diǎn)，髕骨上下其余四條肌肉 (股直肌,股內(nèi)側(cè)肌,股中間肌,股外側(cè)肌) 施以作用力，形成滑輪杠桿系統(tǒng)。(參考Grelsamer RP,Klein JR The biomechanics of the patellofemoral joint.1998 J Orthop Sports Phys Ther 28(5):286-298 由林立荃與許庭嘉繪制)

圖5 (a) 肌肉滑輪杠桿系統(tǒng)假說。顴大肌與降口角肌分別是口角附近的提肌與降肌，而兩個肌肉抵抗的分界點(diǎn)為“作用點(diǎn)”。提肌與降肌之間，又以眼眶下脂肪和骨骼作為杠桿滑輪系統(tǒng)中的支點(diǎn)。(b) 當(dāng)老化骨骼與SOOF萎縮流失，杠桿滑輪系統(tǒng)減弱，顴大肌的功能逐漸無法抵抗降口角肌與重力，逐漸地加重老化、松弛、最終造成整組肌肉杠桿滑輪系統(tǒng)下垂 (c) 使用填充物與線材改善肌肉杠桿滑輪系統(tǒng) (見內(nèi)文) (參考de Maio,M.Myomodulation with Injectable Fillers:An Innovative Approach to Addressing Facial Muscle Movement.Aesth Plast Surg 42,798-814 (2018)林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

圖6 (a) 年輕時臉部骨骼、結(jié)締組織完整，提供面部表情肌良好的支撐，肌肉拮抗系統(tǒng)正常，提肌與降肌群組達(dá)到一個良好的平衡。(b)先天或后天(老化)缺損時，臉部骨骼、結(jié)締組織、脂肪組織 (SOOF萎縮) 缺失，造成面部表情肌支撐力下降。提肌逐漸無法對抗降肌與重力的作用，整個肌肉拮抗系統(tǒng)逐漸失能，頰脂墊無法被蝸軸系統(tǒng)承受，逐漸掉出 (Herniation of buccal fat pad,buccal part) (c) 使用填充物或線材調(diào)整肌肉拮抗系統(tǒng) (詳見內(nèi)文) (林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

有倒鉤的線材作用于肌肉的機(jī)制原理則比較復(fù)雜，我們知道面部筋膜系統(tǒng)SMAS與真性韌帶、每個層次的關(guān)系，見圖2。真性韌帶由骨膜開始，往上如同樹干一般延伸到疏松結(jié)締組織層、穿過肌肉與SMAS系統(tǒng)，逐漸像樹枝般在皮下組織層與表皮真皮層分散開來[15]。倒鉤線材如果置放在皮下脂肪層，線材主要作用在纖維間隔 (見圖8)；如果倒鉤線材置放在疏松結(jié)締組織，線材則是作用在SMAS與骨膜層之間的結(jié)締組織。一般主流線技術(shù)是把線材置放在皮下脂肪層，倒鉤作用在纖維間隔之間，造成皮下脂肪層往上拉提，但皮膚每層組織因為真性韌帶以及臨周組織的緣故，都有連接關(guān)系，因此肌肉會被動地往上拉長固定，因而造成收縮力下降，伸縮力上升，但收縮力下降的幅度在適度拉提之下會比伸縮力上升的幅度為大，且線材的倒鉤也限制了肌肉長度，增加肌肉活動的阻力，因此整體肌肉”長度緊張關(guān)聯(lián)”的肌力是下降的。

線材加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的物理性方法相對來說比較不容易直接觀察且復(fù)雜，有:①倒鉤造成真性韌帶移動、深層脂肪組織復(fù)位，連帶造成肌肉下滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)移動，回復(fù)和改變肌肉滑輪和杠桿系統(tǒng)，增強(qiáng)肌肉作用；②肌肉拉長后伸縮力上升；③過度收縮的肌肉由于被強(qiáng)迫放松，收縮力上升；④肌肉的拉力或末端的組織固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。

我們一樣以顴大肌為例，年輕時通常有明顯漂亮的蘋果?。ㄓ绕涫俏⑿r），是由顴骨弓、淺層顴脂肪墊以及SOOF所組成的，年輕時顴大肌的收縮力充足，可以做出飽滿上揚(yáng)的微笑。而老化時，中臉體積流失、脂肪墊下移，皮膚松弛，都會造成顴大肌運(yùn)動的改變。顴大肌起于顴骨，終于蝸軸，在老化的過程中這個距離會因為脂肪墊下移、皮膚松弛等原因增加，顴大肌長度被不當(dāng)伸拉的過程中會造成靜止?fàn)顟B(tài)肌肉張力以及肌肉收縮力的下降。最終，顴大肌無法與降口角肌與重力對抗，整個嘴角往下松垮下垂。

圖7 使用沒有倒鉤的線材置放在肌肉層時，能夠阻斷部分肌肉的收縮力，達(dá)到肌肉調(diào)節(jié)的效果。(藍(lán)色圓圈為線材的橫斷面) (林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

治療方式有:①增強(qiáng)提肌作用，置入倒鉤線材后可以聚攏和復(fù)位SOOF以及旁邊深層組織，增強(qiáng)肌肉滑輪杠桿系統(tǒng)支點(diǎn)往上移動；②抑制降肌作用，置入平滑線材于降口角肌之內(nèi)阻斷肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力；③拮抗肌群，肌肉拉力以及末端組織固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。(見圖6c)

綜觀以上，巨觀上影響臉部表情肌功能的因素有以下五點(diǎn):①肌肉功能的改變；②協(xié)同拮抗作用的平衡改變；③肌肉上下組織的阻力改變；④組織和骨骼體積流失；⑤SMAS的松弛擴(kuò)張。

而面部肌肉調(diào)節(jié)的方法，包含傳統(tǒng)的化學(xué)性（神經(jīng)毒素）減弱或阻斷肌肉活動，或比較新穎的物理性調(diào)節(jié)，也就是用注射填充材料或是線材來增強(qiáng)或限制肌肉活動。

2.2.3 下庭口角處蝸軸系統(tǒng)討論下面部口周肌肉組成與調(diào)節(jié)尤其復(fù)雜。下面部口周的肌肉調(diào)節(jié)有多達(dá)二十條以上的肌肉參與，包含五個提肌:上唇提鼻翼肌、上唇提肌、顴小肌、顴大肌、口角提肌。三個降肌:降口角肌、降下唇肌、頸闊肌。兩條將嘴角向外拉扯的肌肉:笑肌、頰肌。以及頦肌。肌肉調(diào)節(jié)的動力學(xué)在嘴角上，蝸軸是一個重要結(jié)構(gòu)。蝸軸是一個位在嘴角外下側(cè)的一個致密厚實(shí)的一個肌肉團(tuán)塊，參與其中的肌肉包含:顴大肌、口角提肌、降口角肌、笑肌、頰肌以及口輪匝肌等，垂直與水平方向的交錯著。高加索人種的蝸軸在統(tǒng)計學(xué)中比亞洲人種高。亞洲人蝸軸通常位于口角水平外側(cè)10-20mm，直線距離約15mm，離口角往下約10mm。因此顴大肌的走向也比高加索人種來的垂直。蝸軸可以說是面部最復(fù)雜的肌肉拮抗肌群系統(tǒng)[16]。(見圖9)

年輕時蝸軸在比較高的位置，蝸軸附近的肌肉達(dá)到一個洽當(dāng)?shù)钠胶?，微笑時蝸軸能夠連帶被牽拉向上。提肌、降肌、側(cè)拉肌肉與口輪匝肌等，不管是說話、進(jìn)食、表情時，都能達(dá)到良好平衡的肌力與表情。隨著老化，顴大肌被拉長，顴大肌肌力下降，整個口角往下位移，蝸軸的平衡系統(tǒng)被破壞，提肌肌力變小，降肌肌力相對增強(qiáng)，因此蝸軸系統(tǒng)無法支撐頰脂墊與重力，頰脂墊因而膨出下垂，整體臉型變成凹陷松弛下垂松垮。

圖8 使用倒鉤線材置放在皮下脂肪層時，線材主要的標(biāo)記物是皮下組織間的纖維間膈 (Fibrous septa) 與韌帶分支。倒鉤線材置放后，整體組織全面被迫移動到雙向倒鉤線的終點(diǎn)附近，由于所有層次都被真性韌帶貫穿，肌肉層相對被迫無法移動，且被拉長。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

2.2.4 治療方式注射填充物與使用線材針對肌肉治療先天或后天(老化)導(dǎo)致的口周松弛凹陷下垂甚至臉型不對稱情形，可以參考圖5abc,6abc。填充物作用如下：①皮膚、皮下組織層注射改變肌肉長度提升肌肉伸縮力；②提肌之下(如顴大肌、顴小肌、提口角肌等)的深層脂肪增加杠桿滑輪系統(tǒng)支點(diǎn)增強(qiáng)提肌的作用力；③注射在降肌(如降口角肌、降下唇肌等)之上或其淺層脂肪，增加阻力，減少降肌的功能，達(dá)到平衡蝸軸拮抗肌肉系統(tǒng)的作用。線材作用如下：①固定肌肉的長度，有阻斷作用；②可以聚攏和復(fù)位深層脂肪和組織，增強(qiáng)提肌肌肉滑輪杠桿力量；③肌肉的拉力或末端的組織固定，可以平衡蝸軸拮抗肌肉系統(tǒng)的作用。

圖9 口周肌肉示意簡圖。黑色圓圈為蝸軸 (Modiolus)，為五個肌肉的止點(diǎn) (Insertion)，分別為顴大肌、笑肌、降口角肌、頰肌，與口角提肌。蝸軸內(nèi)側(cè)為頰脂墊頰部，共同組成臉部最大的肌肉拮抗肌群系統(tǒng)。(林立荃與許庭嘉原創(chuàng)制圖)

2.3 臨床案例

這是一位25歲女性，先天下頦、下頷骨短缺，一個月前于蘋果肌和下頦注射填充透明質(zhì)酸3ml，雖然經(jīng)過治療，但是回診照片顯示顴骨左高右低，各個角度有著不一致的缺陷，頰脂墊松弛突出明顯，而且在動作、微笑，噘嘴時這些缺點(diǎn)更為放大，法令紋不對稱，口角高度不一，由于年輕，沒有顴大肌功能缺失的問題，而是下頦骨質(zhì)缺損造成下拉肌肉力量薄弱，而顴大肌功能相對地過強(qiáng)。(見圖10a,b)

因此我們首先做SMAS層高位線性提拉，其目的不單純是減弱顴大肌作用，主要是平衡下頷發(fā)育不足的肌肉緊繃?yán)Γ瑫r，非表情區(qū)的淺脂肪墊可以被提拉得到重新分布。(見圖11) 并在顴大肌低位，蝸軸外上方的淺脂肪的深層施打透明質(zhì)酸，再次減弱顴大肌功能。我們可以看到埋線施作完后原本側(cè)頰彎曲的曲線已經(jīng)成為直線，代表SMAS層已經(jīng)確實(shí)提拉固定，非表情區(qū)已經(jīng)確實(shí)提升，但是表情區(qū)還沒有提升，此時若強(qiáng)行用手模擬更高強(qiáng)度提升，會發(fā)現(xiàn)肌肉張力失衡，軟組織移動造成局部組織缺損。因此埋線的拉力強(qiáng)度適度就可以，避免過度。見圖12。

圖11:(a)術(shù)前狀態(tài)?？梢钥吹侥康氖窍Ｍ€性提拉可以讓藍(lán)色的線提升至紫色的線 (b)在操作完SMAS層高位線性提拉后，我們可以看到埋線施作完后原本側(cè)頰彎曲的曲線已經(jīng)成為直線，代表SMAS層已經(jīng)確實(shí)提拉固定(林立荃醫(yī)師操作)

處理好中面部以及非表情區(qū)的不協(xié)調(diào)組織后，我們針對下頷和下頷骨的骨性缺失用透明質(zhì)酸重建，軟組織的部分則在口周與下頦淺部頦肌之上再用透明質(zhì)酸在整個下庭肌肉上層補(bǔ)充調(diào)整，使下面部肌肉伸縮力恢復(fù)。見圖13。

此次操作完，線性提拉減少顴大肌收縮力，非表情區(qū)淺表脂肪復(fù)位分布，蝸軸外上透明質(zhì)酸注射阻礙上提肌組的收縮，且下頦骨性緣透明質(zhì)酸補(bǔ)充增加下拉肌組的固定力量與伸縮力與口周淺脂肪層透明質(zhì)酸平鋪增加組織厚度.見圖10c。

3 討論

面部的肌肉與骨骼肌有著許多不同的特性，面部肌肉的老化與作用在面部十分復(fù)雜，且難以量化觀察，其間的交互作用影響更是細(xì)微難辨。盡管如此，隨著經(jīng)驗的累積，臨床醫(yī)師依然會發(fā)現(xiàn)肌肉在面部老化的重要性。傳統(tǒng)的神經(jīng)毒素調(diào)節(jié)雖然有效，但是有其局限。尤其求美者如果伴隨著先天骨骼、軟組織的缺陷，即使我們單純治療骨骼缺失的補(bǔ)充、軟組織的復(fù)位，但是如果沒有考慮到肌肉作用的情況下，往往容易得到不對稱、凹凸不平、表情不協(xié)調(diào)、不自然、僵化、怪異的面部表情等結(jié)果。注射填充物除了傳統(tǒng)的補(bǔ)充骨質(zhì)與軟組織的流失之外，還可以有著調(diào)控肌肉的效果，因此在注射填充物時如何能夠同時兩者兼具，增強(qiáng)因老化而衰退的肌肉群功能，抑或是減弱會造成老化的肌肉群功能，考驗著醫(yī)師的技巧與判斷。線材能夠拉提軟組織，但對于肌肉的影響也很大，倘若全部或部分平時自然表情的肌群被阻斷 (例如運(yùn)用線材強(qiáng)迫將中面部肌群全部集中在顴脂肪墊附近形成蘋果肌，但是沒有考慮微笑肌群，如顴大肌、顴小肌、上唇提肌、上唇提鼻翼肌等)，將會造成不美觀、不自然的結(jié)果。

圖12:(a) 線性提升術(shù)后狀態(tài)。(b)在操作完SMAS層高位線性提拉后，非表情區(qū)已經(jīng)確實(shí)提拉固定，但藍(lán)色虛線處的表情區(qū)還沒有得到平衡與提升，且此時皮膚表現(xiàn)呈現(xiàn)的凹陷處(黃色星號)為長期肌肉拮抗的中心點(diǎn)(林立荃醫(yī)師操作)

圖13:(a) 線性提升以及下頦、口周以透明質(zhì)酸共8ml調(diào)整肌肉張力與骨性缺損術(shù)后狀態(tài)。藍(lán)色虛線代表原本術(shù)前表情區(qū)的垂墜，藍(lán)色實(shí)線表示表情區(qū)已經(jīng)獲得完整確實(shí)的提升(b)在操作完上述療程后，我們用手還是可以將表情區(qū)移動至黃色線，表示肌肉以及組織沒有被過度治療，依然保持彈性(林立荃醫(yī)師操作)

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)美容市場與技術(shù)日益成熟，醫(yī)師們能夠使用的材料也越來越多，因此日新月異、越來越進(jìn)步的材料透過正確的運(yùn)用或理解精準(zhǔn)運(yùn)用在眾多求美者身上才能夠達(dá)到最好的效果。本研究以肌肉動力學(xué)為理論基礎(chǔ)分析下庭肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，綜合臨床案例驗證提示，面部埋線提升術(shù)和可填充注射技術(shù)均具有調(diào)節(jié)面部下庭肌肉作用。