許鳳英 黃偉榮

摘要：本文從黃元御“一氣周流，土樞四象”理論出發(fā)，淺析吐酸病的病因病機，認為吐酸病系土濕木郁，左升不足，右降不及，膽汁無法降瀉，升降反作所致，治療當培植中氣，扶陽抑陰，導師黃偉榮副主任醫(yī)師治療本病常以“柴胡桂枝干姜湯”加減，條達中焦氣機，進而使圓運動運轉(zhuǎn)，肝隨脾升，膽隨胃降，療效顯著。本文就“一氣周流”理論結(jié)合導師經(jīng)驗淺析吐酸病之論治，以饗同道。

關(guān)鍵詞：一氣周流;氣機升降;吐酸病

中圖分類號：R259? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.048

文章編號：1006-1959（2020）20-0151-02

黃元御是康熙、乾隆年間的著名醫(yī)家，其將黃帝、岐伯、秦越人、張仲景奉為中醫(yī)界四圣，發(fā)四圣之微旨，著有《四圣心源》、《四圣懸樞》、《長沙藥解》等11部醫(yī)書。乾隆帝賜匾“妙悟岐黃”。開創(chuàng)的“一氣周流、土樞四象”之理論對后世影響甚深。導師黃偉榮副主任醫(yī)師，福建省名老中醫(yī)，從事脾胃病臨床研究30余年，對吐酸病的防治有著豐富的臨床經(jīng)驗，從“一氣周流”理論出發(fā)，遣方用藥，獨具匠心，善用“柴胡桂枝干姜湯”加減治療本病，療效顯著。本文就“一氣周流”理論結(jié)合導師經(jīng)驗淺析吐酸病之論治，供同道參考。

1一氣周流，土樞四象

黃元御倡《內(nèi)經(jīng)》“善言天者，必有驗于人”，開創(chuàng)了“一氣周流”理論模式，如“陰陽未判，一氣混茫……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水……方其半升，未成火也，名之曰木……方其半降，未成水也，名之曰金”“水、火、木、金，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”[1]。該理論認為，人體內(nèi)有一股無形之氣以“圓運動”的形式不斷的周流運轉(zhuǎn)，后天脾胃之氣在先天元氣的帶動下旋轉(zhuǎn)，脾土與胃土通過升降斡旋，肝木自左路漸升為心火，肺金自右路漸降為腎水，如此循環(huán)往復，形成“一氣周流”的生理圓圈。平人中氣善運，腎肝隨脾升，而水木不郁滯;心肺隨胃降，而金火不壅遏。中氣似軸，四維似輪，中氣盛而升降通利，則軸運輪行、輪行軸靈，是為不病。《四圣心源卷四·勞傷解·精神》提到“培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精密而神安矣”[1]，故治療時應重視培補中氣以使一氣周流的動力增強，調(diào)升降以順應一氣周流的方向。

2歷代醫(yī)家看吐酸病

吐酸病是指患者自覺有酸水從胃脘上泛于食管、咽喉或口腔的病癥，臨床上常伴有胸骨后燒灼痛、燒心、噯氣、惡心等癥狀，也有部分患者兼有咽部梗阻感、夜間嗆咳等癥。古代文獻中亦稱為“吞酸”“噫醋”“醋咽”“嘔膽”“咽酸”“中酸”“嘈雜”等。一般認為凡是酸水從胃脘上泛，不及吐出而咽下者，稱為吞酸;不咽下而吐出者，則為吐酸，兩者只是側(cè)重有所不同，但均屬于“吐酸病”范疇。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學慢性胃炎、胃食管反流病等疾病[2]?！鹅`樞·四時氣第十九》[3]曰“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽”?！毒霸廊珪穂4]：“服滿少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思病，病在脾胃。”薛己《內(nèi)科摘要》[5]云“脾胃虧損，吞酸噯腐。”《血證論》[6]云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄端拿餍姆ā穂7]曰“凡為吞酸屬肝木，曲直作酸也?！薄端貑栃C原病式》[8]：“酸者，肝木之味。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！庇纱丝梢?，吐酸病主要為脾胃受病，與肝膽密切相關(guān)。

3一氣周流與吐酸病

《四圣心源》[1]：“木生于水，長于土，土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降。土弱而不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆”。膽為奇恒之腑，肝之精氣化生膽汁而貯藏于膽，降泄于小腸以助水谷消化。土氣沖和即為脾胃健運，則厥陰肝木隨脾土由左路上升，少陽膽火隨胃土自右路斂降，氣機條達，疏泄通暢，左升右降，而不致膽汁上犯于胃、食管、咽喉。脾土主升，胃土主降，中氣盛則脾升而能磨，胃降而能納，所以無病。若土氣失于沖和，左路脾土下陷而清陽不升，乙木無法上達，肝木下郁，右路胃土上郁而濁陰不降，甲木不得下降，膽火上逆。土敗而木賊之，土濕木郁，脾氣陷而胃氣逆，肝膽郁遏，肝脾左升不足，膽胃右降不及，土壅木迫，膽汁反流入胃，而見臨床諸癥。黃元御“貴陽賤陰”“脾陷之源，緣于土濕”，認為土氣失于沖和，多為陽衰土濕，濕則中氣失運，升降逆亂，陽降陰升。故論治當先實脾胃之土，同調(diào)肝膽，使脾土得以生清，胃土得以降濁，肝郁得以疏解，膽汁得以排泄，則樞軸輪轉(zhuǎn)，清濁復位，龍虎回環(huán)，氣機周流。

4吐酸病論治

《四圣心源》[1]“百病之來，濕居十九，悉緣于太陰脾土之陽衰?！睂燑S偉榮副主任醫(yī)師從事脾胃系統(tǒng)疾病多年，經(jīng)驗豐富，認為現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，常過食肥甘厚味，精神壓力大，活動減少。飲食不節(jié)傷脾胃，過食肥甘而生濕，憂思忿郁致肝氣郁結(jié);同時導師認為，黃元御臟腑氣機周流核心在于脾胃，其次為肝，而臨床上吐酸病多責之土濕木郁，脾虛濕盛、肝失疏泄、膽胃之氣上逆為本病病機，臨床善用“柴胡桂枝干姜”加減治療肝旺脾虛型胃食管反流病，療效顯著。柴胡桂枝干姜湯出自傷寒論：“傷寒五六日、已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜主之。”原方“柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服，汗出便愈”[9]。該方本為少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)而設(shè)，然而其臨床使用遠超過其所記載的論治范疇，其針對肝旺脾虛型吐酸病亦不失為一個好方子。若心情郁遏者，常加郁金、香附行氣疏肝解郁;反酸甚者，常加牡蠣、海螵蛸中和胃酸;胃痛甚者，常加金鈴子散以加強行氣止痛;肝胃郁熱之象甚者，常加左金丸以疏肝泄熱和胃。胃病三分調(diào)，七分養(yǎng)，導師治療本病重視調(diào)養(yǎng)結(jié)合，治療本病注重精神因素的影響，常勸誡寬慰病人，鼓勵患者培養(yǎng)興趣，轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者的精神壓力。另外也注重飲食方面的調(diào)護，常指導患者確保規(guī)律的飲食習慣，多吃易消化的食物，七分飽，避免辛辣刺激、酸性食物、濃茶、咖啡等容易誘發(fā)吐酸的食物，戒煙戒酒?，F(xiàn)代醫(yī)學研究肥胖也是導致本病的一個重要原因，因此控制體重對于本病的治療也十分重要，飯后適當運動，避免直接臥床。

5病例舉例

陳某，男，32歲，因“反復胸骨后燒灼感、反酸3年余”于2019年10月13日就診于晉江中醫(yī)院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復胸骨后燒灼感、反酸，發(fā)病時常自行服用抑酸藥及促胃動力藥，癥狀可緩解，停藥后癥狀反復。1月前因胸骨后疼痛就診當?shù)蒯t(yī)院，檢查心電圖未見明顯異常，心肌酶譜正常，胃鏡提示：反流性食管炎。經(jīng)治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，就診時癥見：反酸燒心，胃脘脹悶，進食后尤甚，口苦口干，平素心煩易怒，大便稀溏，納差，寐安，舌淡苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：反流性食管炎;中醫(yī)診斷：吐酸?。ǜ瓮⑻撟C）。予柴胡桂枝干姜湯加減治療，處方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜6 g、黃芩6 g、天花粉15 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、煅牡蠣30 g、海螵蛸30 g、炙甘草6 g。7劑，日一劑，水煎服，早晚分溫口服。2019年10月20日復診（二診），反酸燒心明顯緩解，食欲好轉(zhuǎn)，大便仍稍溏，上方加茯苓10 g、白術(shù)10 g，繼服14劑后，癥狀基本緩解，囑其注意飲食及生活習慣。

按：吐酸病病位在脾胃，與肝膽關(guān)系密切是歷代醫(yī)家的共識。導師黃偉榮副主任醫(yī)師從“一氣周流”理論出發(fā)，指出中氣衰則升降窒，土濕而木郁，唯有中氣健旺，方能升降有權(quán)，土運木達，左升右降，膽汁得以疏泄，而不上逆犯胃。故論治當標本兼顧，實脾胃之土，同調(diào)肝膽，使之氣機周流。本例患者以反復燒心、胃脘脹悶不舒為主要癥狀，辯病為吐酸病，結(jié)合兼證以及舌脈屬肝旺脾虛證。本病病位主要在脾胃，患者因長期飲食不規(guī)律，傷及脾胃，運化失司，中軸氣機郁滯，故胃脘脹悶、納差、大便稀溏;左路升發(fā)不足而見心煩易怒，右路斂降不及故見反酸燒心。如此左右道路郁滯，上下回環(huán)受阻，體內(nèi)之氣無法周流，而發(fā)吐酸，諸癥悉見。方中以吳茱萸、干姜、炙甘草補中土之陽;花粉、牡蠣清胃土之燥;柴胡、桂枝溫肝以達木郁;黃芩、黃連苦寒以斂降膽火，海螵蛸制酸止痛。體內(nèi)圓運動得以恢復，中焦氣機恢復，升降有序，軸靈輪轉(zhuǎn)，左旋右轉(zhuǎn)，肝脾升而膽胃降，肝氣疏通，膽汁暢流，體內(nèi)圓運動得以恢復。

參考文獻：

[1]黃元御著，孫洽熙校注.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]楊仲婷.吐酸病古代文獻辨證方法探析[A].中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.第二十九屆全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學術(shù)會議論文集[C]//中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會：中國中西醫(yī)結(jié)合學會，2017.

[3]周鴻飛，李丹點校.靈樞經(jīng)[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2017.

[4]張介寶.景岳全書[M].杭州：浙江古籍出版社，2017.

[5]薛己.內(nèi)科摘要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2019.

[6]常成，沈佳，耿昌海.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)藥治療進展[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（12）：2079-2081.

[7]王其彰.胃食管反流病[J].食管外科電子雜志，2015（1）：26-39.

[8]周明霞，孫志廣.反流性食管炎的中醫(yī)治療[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29（10）：841-842.

[9]喬明亮，趙童，趙繼，等.柴胡桂枝干姜湯應用心悟[J].國醫(yī)論壇，2020，35（2）：8-10.

收稿日期：2020-05-30;修回日期：2020-06-22

編輯/劉歡