曾育飛 鄭智娉

摘要：目的? 探討腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌的臨床效果。方法? 選擇2017年11月～2019年11月我院收治的宮頸癌患者130例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各65例。對(duì)照組采用腹腔鏡非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療，研究組給予腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療;比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、宮旁組織切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及陰道切除長(zhǎng)度）、術(shù)后恢復(fù)情況（自主排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、殘余尿量、留置尿管時(shí)間、膀胱功能障礙及排尿滿意度）、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)（最大逼尿肌收縮壓、最大膀胱容量及膀胱順應(yīng)性）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、宮旁組織切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及陰道切除長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組自主排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、殘余尿量、留置尿管時(shí)間及膀胱功能障礙低于對(duì)照組，排尿滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，最大膀胱容量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌效果確切，可保留膀胱與直腸功能，改善患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，安全性高。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù);宮頸癌

中圖分類號(hào)：R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.029

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0099-03

Laparoscopic Nerve Plane Extensive Hysterectomy for Treatment of Cervical Cancer

ZENG Yu-fei，ZHENG Zhi-ping

（Department of Obstetrics and Gynecology，the Fifth People's Hospital of Shangrao City，Shangrao 343000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical effect of laparoscopic extensive hysterectomy with preserving nerve plane in the treatment of cervical cancer.Methods? A total of 130 cervical cancer patients admitted to our hospital from November 2017 to November 2019 were selected and randomly divided into a control group and a study group， with 65 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic non-nerve-sparing extensive hysterectomy， and the study group was treated with laparoscopic nerve-saving extensive hysterectomy; the two groups' surgical indicators （operating time， number of lymph node dissections， hospital stay， length of parauterine tissue resection were compared，intraoperative blood loss and length of vaginal resection）， postoperative recovery （time of spontaneous defecation， anal exhaust time， residual urine volume， indwelling catheter time， bladder dysfunction and urination satisfaction）， urodynamic parameters （maximum force Urinary muscle systolic pressure， maximum bladder capacity and bladder compliance） and postoperative complications.Results? There were no statistically significant differences in the operation time， number of lymph node dissections， hospital stay， length of parauterine tissue resection， intraoperative blood loss， and length of vaginal resection between the two groups （P>0.05）; The study group's spontaneous defecation time， anal exhaust time， residual urine volume， indwelling catheter time and bladder dysfunction were lower than those of the control group， and urination satisfaction was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the study group was the largest the detrusor systolic pressure and bladder compliance were higher than the control group， and the maximum bladder capacity was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative complication rate in the study group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Laparoscopic extensive hysterectomy with preserving nerve plane was effective in the treatment of cervical cancer. It could preserve bladder and rectal function， improve patient urodynamic parameters， and had high safety.

Key words：Laparoscopy;Extensive hysterectomy with preserving nerve plane;Cervical cancer

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，在多種危險(xiǎn)因素共同作用下導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，早期積極治療可取得較好的臨床效果[1]。目前廣泛性子宮切除術(shù)是治療宮頸癌的主要方式之一，但該方法可導(dǎo)致患者盆腔自主神經(jīng)受到損傷，不僅對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利，還可引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。隨著腹腔鏡的應(yīng)用，腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)憑借顯著治療效果開始得到許多關(guān)注，且相較于常規(guī)手術(shù)，其安全性更高。為此，本研究選擇我院120例宮頸癌患者展開研究，探討不同手術(shù)方式對(duì)宮頸癌患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年11月～2019年11月江西省上饒市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的130例宮頸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各65例。對(duì)照組年齡35～58歲，平均年齡（43.32±4.15）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)36例;FIGO分期：Ⅰb1期45例，Ⅱa期20例。研究組年齡37～57歲，平均年齡（42.89±4.03）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)38例;FIGO分期：Ⅰb1期49例，Ⅱa期16例。兩組年齡、ASA分級(jí)及FIGO分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者自愿參與且已簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查后均可確診為宮頸癌Ⅰa2～Ⅱa 期;②年齡均低于60歲且近期未接受過化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)相關(guān)禁忌證;②存在腸道疾病或者泌尿系統(tǒng)疾病;③存在明顯感染病灶情況;④存在體內(nèi)嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 腹腔鏡下常規(guī)廣泛子宮切除術(shù)，以常規(guī)方法分離盆腔固有間隙后，再針對(duì)性處理子宮旁韌帶及血管，灶實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2研究組? 采用腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療，具體操作：待全麻后選取臍輪上緣部位做1.5 cm切口，插入10 mm 穿刺套管，建立CO2氣腹，壓力12～13 mmHg。然后在下腹兩側(cè)置入3～4個(gè)操作穿刺套管，在腹腔鏡下分別整塊切除兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)，充分暴露髂血管及輸尿管，超聲刀分離直腸側(cè)間隙，分離輸尿管系膜與子宮骶韌帶之間的崗林間隙至顯露其下方的腹下神經(jīng);超聲刀橫切子宮直腸腹膜后，鈍銳性分離陰道直腸間隙，切開直腸與骶韌帶間的腹膜，切斷骶骨韌帶3 cm，保留其下方及外側(cè)的腹下神經(jīng);打開膀胱腹膜反折后下推膀胱子宮至陰道穹隆下4 cm，打開膀胱側(cè)間隙，游離子宮動(dòng)脈，在子宮動(dòng)脈起始部位電凝后切斷子宮動(dòng)脈及子宮淺靜脈，再用超聲刀沿子宮動(dòng)脈下方切斷輸尿管營(yíng)養(yǎng)支，游離輸尿管，分次切斷膀胱宮頸韌帶前葉;打開陰道旁間隙，自髂內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)游離出子宮深靜脈，在距髂內(nèi)靜脈1 cm處夾閉或雙極電凝，切斷子宮深靜脈，緊貼子宮深靜脈下方向內(nèi)側(cè)切斷主韌帶，分別游離并雙極電凝膀胱宮頸韌帶后葉內(nèi)的膀胱中靜脈及膀胱下靜脈等分支血管，繼續(xù)充分下推膀胱，雙極電凝后切斷陰道旁靜脈叢，切斷盆腔自主神經(jīng)子宮支后，使膀胱自主神經(jīng)纖維得到充分保留;套扎陰道穹隆，切斷陰道3 cm。自陰道取出標(biāo)本后用可吸收縫線縫合陰道殘端，徹底沖洗盆腔后放置引流管，按規(guī)范使用抗生素。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、宮旁組織切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及陰道切除長(zhǎng)度）、術(shù)后恢復(fù)情況（自主排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、殘余尿量、留置尿管時(shí)間、膀胱功能障礙及排尿滿意度）、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)（最大逼尿肌收縮壓、最大膀胱容量及膀胱順應(yīng)性）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中排尿滿意度以患者自覺排尿正常且無(wú)不適感為滿意，以患者存在輕度自覺癥狀但無(wú)影響為基本滿意，以患者自覺癥狀嚴(yán)重且影響生活為不滿意，排尿滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥：包括尿失禁、尿痛、性生活質(zhì)量差及盆底肌功能障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較? 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、宮旁組織切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及陰道切除長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較? 研究組術(shù)后自主排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、殘余尿量及留置尿管時(shí)間及膀胱功能障礙低于對(duì)照組，排尿滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較? 術(shù)前兩組最大逼尿肌收縮壓、最大膀胱容量、膀胱順應(yīng)性及膀胱順應(yīng)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后研究組最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性及膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，最大膀胱容量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

宮頸癌通常表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液腥臭味及排液白色帶血，如未能及時(shí)得到有效治療可導(dǎo)致病情加重，使病灶進(jìn)一步侵犯其他部位，導(dǎo)致輸尿管及盆腔結(jié)締組織受到累及，威脅患者身體健康及生命安全[4，5]。目前臨床上治療早期宮頸癌以手術(shù)為主，其中常規(guī)廣泛性子宮切除術(shù)與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可作為主要手術(shù)方法，且具備良好的治療效果，有助于延長(zhǎng)患者生存周期[6]。但研究發(fā)現(xiàn)[7]，常規(guī)廣泛性子宮切除術(shù)在實(shí)際操作過程中往往會(huì)切斷盆腔自主神經(jīng)，容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，因此臨床上積極探索更好的手術(shù)方法。隨著腹腔鏡廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)開始得到廣泛關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、宮旁組織切除長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及陰道切除長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性與常規(guī)方法一致，在實(shí)際操作中可將腹下神經(jīng)進(jìn)行保留，明確盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的具體位置，顯露下腹下神經(jīng)叢膀胱支，有效保留盆腔神經(jīng)膀胱支，進(jìn)一步減少神經(jīng)受到的損傷[8]。但本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量稍高，分析可能為術(shù)中神經(jīng)辨認(rèn)與保護(hù)難度較高，再加上神經(jīng)分離耗時(shí)較長(zhǎng)，因此導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)增高[9]。這也提示該術(shù)式對(duì)于臨床醫(yī)師的要求較高，在實(shí)際手術(shù)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)熟練掌握相關(guān)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)導(dǎo)致患者尿道及膀胱交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)損傷，易導(dǎo)致膀胱肌松弛，增加排尿難度[10]。在本次研究中，研究組術(shù)后自主排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、殘余尿量及留置尿管時(shí)間及膀胱功能障礙低于對(duì)照組，排尿滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明該手術(shù)方法能夠在很大程度上促進(jìn)患者直腸功能恢復(fù)，因此實(shí)際應(yīng)用效果更好，同時(shí)膀胱功能障礙發(fā)生率更低。在本次研究中，術(shù)后研究組最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性及膀胱順應(yīng)性高于對(duì)照組，最大膀胱容量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明該手術(shù)方法能夠很大程度上減輕膀胱功能受到的損傷，分析后可能為腹腔鏡手術(shù)中保留了膀胱自主神經(jīng)，手術(shù)視野的清晰則能夠進(jìn)一步明確宮旁血管及神經(jīng)等的解剖位置，可在一定程度上減少交感神經(jīng)受到的損傷，使治療效果與安全性得到保障。由于廣泛性子宮切除術(shù)的局限性，在實(shí)際操作過程中往往會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)、肌肉及韌帶受到一定程度損傷，導(dǎo)致盆底功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致性神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，使患者性生活質(zhì)量降低。在本次研究中，相較于對(duì)照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明該手術(shù)方法安全性更高，可有效減少并發(fā)癥。

綜上所述，在早期宮頸癌治療中，通過腹腔鏡保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)可達(dá)到較好的治療效果，不僅可使膀胱功能與直腸功能得到保留，還可改善尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，安全性更高。

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收稿日期：2019-12-17;修回日期：2020-01-16

編輯/錢洪飛