徐燦華 陳榮春 吳增暉 游輝 劉寧

摘要：目的? 比較極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）與傳統(tǒng)后路手術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床效果。方法? 選擇2014年1月～2017年10月我院收治的腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變患者40例，隨機(jī)分為A、B兩組，各20例。A組采用極外側(cè)入路腰椎椎間植骨椎體釘固定治療，B組采用傳統(tǒng)后側(cè)入路椎間植骨椎弓根釘固定治療;記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、住院時(shí)間，比較兩組手術(shù)前、后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛評(píng)分（VAS）、椎間融合率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果? A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月 ODI指數(shù)、VAS均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月ODI指數(shù)、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后6、12個(gè)月ODI指數(shù)、VAS評(píng)分間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月兩組椎間融合率均為95.00%;A組術(shù)后股神經(jīng)損傷2例，術(shù)后9周內(nèi)恢復(fù);B組腦脊液漏3例，切口淺表感染1例予抗感染治愈。結(jié)論? 與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，極外側(cè)入路治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變效果較好，具有手術(shù)損傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少、脊柱穩(wěn)定性好、術(shù)后恢復(fù)快及效果理想等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腰椎;鄰近節(jié)段退變;極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R687? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0086-03

The Curative Effect of Two Different Surgical Procedures on Adjacent Segment Degeneration

After Lumbar Fusion

XU Can-hua1，CHEN Rong-chun1，WU Zeng-hui2，YOU Hui1，LIU Ning1

（1.Department of Spine Surgery，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou 341000，Jiangxi，China;

2.Department of Spine，Subject Two，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of extreme lateral lumbar interbody fusion （XLIF） and traditional posterior approach in the treatment of adjacent segment degeneration after lumbar fusion.Methods? From January 2014 to October 2017， 40 patients with adjacent segment lesions after lumbar fusion were selected and randomly divided into two groups A and B， with 20 cases in each group. Group A was treated with extreme lateral approach lumbar intervertebral bone graft and pedicle screw fixation， group B was treated with traditional posterior approach intervertebral bone graft and pedicle screw fixation; the length of the surgical incision， operation time， and intraoperative bleeding were recorded the Oswestry dysfunction index （ODI）， pain score （VAS）， intervertebral fusion rate and postoperative complications were compared between the two groups before and after surgery.Results? The length of surgical incision， operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage， and hospital stay in group A were less than those in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups had ODI at 1， 6， and 12 months after operation the index and VAS were better than those before operation，the difference was statistically significant （P<0.05）; the comparison of ODI index and VAS score between the two groups at 1 month after operation was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in ODI index and VAS score between the two groups at 6 and 12 months after operation （P>0.05）; the intervertebral fusion rate of both groups was 95.00% at 12 months after operation; group A after the femoral nerve 2 cases of injury recovered within 9 weeks after operation; 3 cases of cerebrospinal fluid leakage in group B and 1 case of superficial infection of the incision were cured with anti-infection.Conclusion? Compared with the traditional posterior approach， the extreme lateral approach had a better effect on the treatment of adjacent segment lesions after lumbar fusion， with less surgical damage， short time， fewer complications， good spinal stability， quick postoperative recovery and ideal results advantage.

Key words：Lumbar spine;Adjacent segment degeneration;Extreme lateral lumbar interbody fusion

脊柱融合技術(shù)自1911 年報(bào)道開(kāi)始以來(lái)，廣泛的應(yīng)用于臨床。但是，通過(guò)對(duì)患者術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，5.2%～100%的患者脊柱融合術(shù)后鄰近上、下節(jié)段退變，出現(xiàn)影像學(xué)改變和相應(yīng)臨床癥狀，給臨床治療提出了更高的挑戰(zhàn)。目前，腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變主要采用傳統(tǒng)后路手術(shù)治療，存在手術(shù)損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等諸多弊端。極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）是一種經(jīng)擴(kuò)張通道輔助下的微創(chuàng)技術(shù)，近年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用[1，2]，其具有手術(shù)損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，成為腰椎融合術(shù)優(yōu)先選擇術(shù)式。本文主要對(duì)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路手術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為腰椎融合鄰近節(jié)段退變治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2014年1月～2017年10月贛州市人民醫(yī)院收治的腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變患者40例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合LEE CS等[1]提出的腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的定義，且需再次手術(shù)者;②不包括有明顯中央型椎管狹窄、明顯旋轉(zhuǎn)脊柱側(cè)凸、中重度脊柱向前滑脫等被認(rèn)為是極外側(cè)腰椎融合手術(shù)禁忌癥的情況[2]。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，各20例。A組男性13例，女性7例，年齡49～75歲，平均年齡（65.41±2.35）歲;病變節(jié)段：L2/3 6例、L3/4 8例、L4/5 6例。B組男性15例，女性5例，年齡51～79歲，平均年齡（67.26±2.60）歲;病變節(jié)段：L1/2 1例、L2/3 5例、L3/4 10例、L4/5 4例。兩組性別、年齡及病變節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 A組? 常規(guī)全麻后，取右側(cè)臥位，將臥側(cè)墊高以增加腹腔與胸腔的距離。在C臂機(jī)透視下定位責(zé)任節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾后，取斜行切開(kāi)長(zhǎng)約4～5 cm 長(zhǎng)的切口，經(jīng)腹膜后間隙放置擴(kuò)張器，將腰肌從中間向兩側(cè)分離的同時(shí)，行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，到達(dá)椎間盤(pán)，用取出椎間盤(pán)，清除上下軟骨終板，取置入異體骨融合器植入椎間隙，椎體釘固定上下椎體，生理鹽水反復(fù)沖洗，逐層縫合，無(wú)菌紗布包扎，術(shù)畢。

1.2.2 B組? 患者全麻下取俯臥位，定位病變節(jié)段，取后正中原切口，再向上或下延長(zhǎng);逐層切開(kāi)軟組織，先顯露并取出原手術(shù)節(jié)段連接棒，再骨膜下剝離椎旁肌，顯露鄰近病變節(jié)段椎板和關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，咬除椎板進(jìn)行后路減壓，顯露椎間盤(pán)，清理椎間隙，放人置入異體骨的椎間融合器、根據(jù)延伸的長(zhǎng)度安裝連接棒，放置負(fù)壓引流。2～3 d后拔除引流。

1.3術(shù)后處理? 患者手術(shù)前30 min給予抗生素靜滴，A組術(shù)后臥床1 d，次日即可在腰圍保護(hù)下床活動(dòng);B組術(shù)后4～7 d根據(jù)復(fù)查結(jié)果腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、住院時(shí)間，手術(shù)前、后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛評(píng)分（VAS）、椎間融合率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分主要包括旅行、社會(huì)生活、性生活、睡眠、站立、行走、提舉重物情況、腰腿痛程度等方面，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能障礙越重。椎間融合率：術(shù)后通過(guò)復(fù)查腰椎X線(xiàn)片，依據(jù)依據(jù) Bridwell的融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：骨小梁存在;Ⅱ級(jí)：無(wú)透亮區(qū);Ⅲ級(jí)：骨塊上或下方見(jiàn)透亮區(qū);Ⅳ級(jí)：骨塊塌陷。術(shù)后并發(fā)癥包括股神經(jīng)功能損傷、腦脊液漏、切口感染、斷釘、斷棒、內(nèi)植物移位等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較? A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較? 隨訪26～48個(gè)月，兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月 ODI指數(shù)、VAS均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月ODI指數(shù)、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后6、12個(gè)月ODI指數(shù)、VAS評(píng)分間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后融合率及并發(fā)癥比較? 術(shù)后6個(gè)月，兩組1、2、3級(jí)融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月，兩組1、2、3級(jí)融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。A組術(shù)后股神經(jīng)損傷2例，術(shù)后9周內(nèi)恢復(fù);B組腦脊液漏3例，切口淺表感染1例予抗感染治愈。

3 討論

鄰近節(jié)段退變指脊柱融合術(shù)后融合節(jié)段鄰近的上方或下方出現(xiàn)椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)、椎體等退變;其中，伴隨影像學(xué)改變的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為8%～100%，出現(xiàn)臨床癥狀的鄰近節(jié)段病變發(fā)生率為5.2%～18.5%[2]。目前認(rèn)為，椎體融合后鄰近節(jié)段椎體生物力學(xué)的變化、相鄰節(jié)段及小關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加、內(nèi)植物及術(shù)中對(duì)組織結(jié)構(gòu)的破壞是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的主要原因。Zhong ZM等[3]認(rèn)為腰椎后路融合術(shù)后，需要通過(guò)鄰椎的活動(dòng)度來(lái)代償，超出生理范圍將加速鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。Tian H等 [4]認(rèn)為ASD的發(fā)生與腰椎融合手術(shù)中糾正腰椎前凸角、節(jié)段性前凸角有相關(guān)性。Bydon M等[5]發(fā)現(xiàn)非融合手術(shù)患者術(shù)后ASD發(fā)生率顯著低于融合手術(shù)組。Imagama S等[6]證實(shí)術(shù)中最大限度保留融合節(jié)段結(jié)構(gòu)完整性可以有效降低 ASD 的發(fā)生率?？傊?，癥狀性ASD經(jīng)保守治療無(wú)效后需行手術(shù)治療。目前臨床最常見(jiàn)的傳統(tǒng)后路手術(shù)損傷范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，效果不確切。Smorgick Y等[7]報(bào)道腰椎后路翻修手術(shù)術(shù)中平均失血量達(dá)1606 ml，較初次手術(shù)增加16%;而傳統(tǒng)后路翻修手術(shù)損傷后方韌帶復(fù)合體，對(duì)于骨質(zhì)疏松、脊柱退變嚴(yán)重的患者存在再次發(fā)生ASD的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究采用的XLIF手術(shù)是胸腰椎側(cè)方入路技術(shù)，其治療ASD主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①軟組織損傷?。合噍^于傳統(tǒng)后路廣泛的組織剝離，XLIF經(jīng)腰側(cè)方鈍性分離腹壁肌層，擴(kuò)張通道下操作，避免損傷腰椎后方韌帶及骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后無(wú)需常規(guī)留置引流管，術(shù)后1 d即可下床活動(dòng)。本次研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。②疼痛、功能指數(shù)低：XLIF對(duì)軟組織造成的損傷較少，其具有可靠的融合器支撐，可有效降低患者疼痛。本研究中，兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月 ODI指數(shù)、VAS均優(yōu)于術(shù)前，且兩組術(shù)后1個(gè)月ODI指數(shù)、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)外文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道基本一致。③神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低：該手術(shù)不經(jīng)原手術(shù)路徑、解剖層次清楚、間接減壓避免神經(jīng)損傷，本研究中患者未見(jiàn)硬膜損傷、腦脊液漏，偶見(jiàn)股神經(jīng)損傷，多由術(shù)中牽拉腰大肌間接損傷引起，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常自行恢復(fù)。④維持脊柱力學(xué)平衡：XLIF椎間融合器跨越椎體左右外緣，前高后低的高度設(shè)計(jì)，增加植骨窗，促進(jìn)骨性融合，可維持椎間隙高度及生理曲度[12]。本研究中，A組與B組融合率都較高，但相關(guān)研究[11]也發(fā)現(xiàn)XLIF術(shù)后可能出現(xiàn)椎間高度丟失、融合器塌陷，考慮因骨性終板破壞、骨質(zhì)疏松、融合器選擇等引起。

綜上所述，XLIF手術(shù)治療ASD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后患者疼痛、ODI指數(shù)較術(shù)前改善效果好，椎間穩(wěn)定性及融合率良好。

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收稿日期：2020-01-08;修回日期：2020-02-18

編輯/王朵梅