田盼盼 張惠莉

摘要：血糖波動是血糖平衡的一個重要組成部分，盡管尚無明確證據(jù)證實血糖波動是糖尿病并發(fā)癥的獨立危險因素，但血糖波動與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥關(guān)系密切。已有研究證實，血糖波動可以代表體內(nèi)過度的血糖游離，并由此預測高血糖或低血糖的風險。本文主要從血糖波動對糖尿病血管病變、神經(jīng)病變的影響，及其與認知障礙、外科術(shù)后感染、低血糖的關(guān)系等進行綜述，旨在明確血糖波動對糖尿病患者的影響。

關(guān)鍵詞：糖尿病;血糖波動;血管病變;糖尿病并發(fā)癥

中圖分類號：R589? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.010

文章編號：1006-1959（2020）20-0034-04

Research Overview of Blood Glucose Fluctuation

TIAN Pan-pan1，ZHANG Hui-li2

（1.Qinghai University，Xining 810000，Qinghai，China;

2.Department of Endocrinology，the Affiliated Hospital of Qinghai University，Xining810000，Qinghai，China）

Abstract：Blood glucose fluctuations are an important part of blood glucose balance. Although there is no clear evidence that blood glucose fluctuations are independent risk factors for diabetes complications， blood glucose fluctuations are closely related to diabetes-related complications. Studies have confirmed that blood glucose fluctuations can represent excessive blood glucose free in the body， and thereby predict the risk of hyperglycemia or hypoglycemia. This article mainly reviews the effects of blood glucose fluctuations on diabetic vascular disease and neuropathy， and its relationship with cognitive impairment， postoperative infections， and hypoglycemia， in order to clarify the impact of blood glucose fluctuations on diabetic patients.

Key words：Diabetes;Blood sugar fluctuations;Vascular disease;Diabetic complications

慢性高血糖、低血糖和血糖波動是糖尿病患者血糖管理的三個主要組成部分，影響著糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[1]。早期的研究多關(guān)注于慢性高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)餐后血糖與心血管疾病存在獨立相關(guān)性以及血糖波動在糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)揮著一定的作用。Costantino S等[2]研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）作為一項評估血糖控制的金標準，并不能反映血糖波動的幅度和頻率，也不能徹底解釋其在其糖尿病慢性并發(fā)癥中的危險性作用;即使糖化HbA1c水平相似，但血糖波動的程度卻可以不同，血糖波動大的患者發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的危險性更高。此外，血糖波動似乎會增加低血糖發(fā)生次數(shù)，而嚴重低血糖發(fā)作與心血管不良事件和全因死亡率有關(guān)[3，4]。近年來，血糖波動正成為一個新的血糖控制目標，過大的血糖波動可能誘發(fā)高血糖或低血糖風險，以及在糖尿病并發(fā)癥中所起的作用，越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文主要從血糖波動對糖尿病大血管病變、微血管病變、神經(jīng)病變的影響，血糖波動與認知障礙、外科術(shù)后感染、低血糖的關(guān)系以及血糖波動對非糖尿病患者的影響等方面進行綜述，以提高臨床對血糖波動的認識。

1血糖波動

血糖波動也稱血糖變異性（glucose variability，GV），指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的一種不穩(wěn)定狀態(tài)，包括短期血糖波動（日間血糖波動和日內(nèi)血糖波動）和長期血糖波動（即HbA1c變異性）[5]，由血糖波動的幅度、頻率和持續(xù)時間三者共同決定。

2血糖波動的監(jiān)測方法

血糖波動的監(jiān)測方法包括動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）和自我血糖監(jiān)測（SMBG）。CGM可以較為準確、全面地反映血糖波動的情況[5]，但由于監(jiān)測成本較高，操作相對較復雜，難以在糖尿病人群中普遍開展，因此未能在臨床中常規(guī)使用。SMBG具有簡單便捷、可行性好等特點，通過每日測量7～8次血糖值，可以較為準確地估計2型糖尿病患者的血糖波動，與CGM有較好的相關(guān)性[5]，臨床上較為常用。目前，臨床上有很多評估血糖波動的指標，不同的血糖監(jiān)測方法其評價指標不同?；贑GM，常用的血糖監(jiān)測指標[5]包括血糖水平的標準差（SDBG）、平均血糖波動幅度（MAGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）。基于SMBG，常用的血糖監(jiān)測指標[5]包括血糖水平的標準差（SDBG）、餐后血糖波動幅度（PPGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）。

3血糖波動與糖尿病的關(guān)系

3.1血糖波動與糖尿病大血管病變? 既往研究表明，血糖波動促進糖尿病并發(fā)癥（大血管和微血管）的發(fā)生、發(fā)展[6]。近幾年，不斷有新的證據(jù)證實血糖波動是導致糖尿病患者發(fā)生心血管疾病死亡和總死亡率的危險因素[7-12]。Gorst C等[7]發(fā)現(xiàn)，血糖波動與糖尿病微血管、大血管并發(fā)癥和死亡率呈正相關(guān)，并可能在未來的臨床風險評估中發(fā)揮重要作用。Wan EY等[10]的一項回顧性研究證實，血糖波動是糖尿病患者，特別是老年患者心血管疾病和全因死亡率的潛在預測因子。Wightman SS等[12]研究顯示，血糖波動與1型糖尿病患者的死亡率顯著相關(guān)。此外，Lee CL等[11]的研究證實，血糖波動與2型糖尿病患者死亡風險的增加呈獨立相關(guān)性。在腦卒中方面，血糖波動可以增加糖尿病患者急性缺血性卒中后的復發(fā)性心血管事件和死亡率[13]。值得注意的是，糖化血紅蛋白控制良好（糖化血紅蛋白≤7.0%）的糖尿病患者其血糖波動仍與10年心血管風險相關(guān)，經(jīng)MAGE評估的血糖波動是其10年心血管風險的獨立預測因子[14]，血糖波動會影響DM患者心血管疾病的進展。可以看出，血糖波動嚴重影響糖尿病大血管病變，是導致患者心、腦血管疾病和死亡率的危險因素，臨床工作中應該引起重視，關(guān)注糖尿病患者的血糖波動，做到穩(wěn)步降糖，以降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

3.2血糖波動與糖尿病微血管病變? 研究證實，血糖波動可影響糖尿病微血管病變。Gorst C等[7]研究發(fā)現(xiàn)，長期血糖波動與2型糖尿病腎臟疾病和1型糖尿病視網(wǎng)膜疾病之間存在顯著相關(guān)性。Yang YF等[15]的研究表明，F(xiàn)PG-CV和HbA1c-CV是2型糖尿病患者發(fā)生終末期腎病的獨立預測因素，提示糖尿病的血糖管理應該以最小的血糖波動為目標，未來的研究應該評估降低血糖波動對糖尿病腎病進展或終末期腎病發(fā)生率的影響，這將意義重大。Virk SA等[16]在一項前瞻性研究中觀察到血糖波動與1型糖尿病微血管病變相關(guān)，糖化血紅蛋白變異性可以預測1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變、早期糖尿病腎病的發(fā)生。目前的證據(jù)表明，血糖波動影響糖尿病微血管病變，應盡可能減少血糖波動。

3.3血糖波動與糖尿病神經(jīng)病變? 糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy，DN）分為糖尿病中樞神經(jīng)病變、糖尿病自主神經(jīng)病變以及糖尿病周圍神經(jīng)病變。研究顯示，血糖波動是糖尿病患者發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變的一項危險因素。Picconi F等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者早期的視網(wǎng)膜神經(jīng)病變與血糖波動有關(guān)。糖尿病自主神經(jīng)病變可影響多個系統(tǒng)，一旦累及心臟自主神經(jīng)將增加心血管不良事件風險和心血管死亡風險。Fleischer J等[18]在研究2型糖尿病患者血糖波動與糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的關(guān)系中首次同時評估使用CGM監(jiān)測的短期和長期血糖波動對CAN的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白變異性和使用CGM評估的血糖波動參數(shù)都與CAN存在獨立相關(guān)性，進一步證實血糖波動與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)。Yang CP等[19]的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖變異系數(shù)和糖化血紅蛋白均為糖尿病周圍神經(jīng)病變的顯著預測因子。目前尚無法阻止或逆轉(zhuǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的進展，因此發(fā)現(xiàn)可以調(diào)控的危險因素顯得至關(guān)重要。同時，也有基礎研究表明，血糖波動會影響糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和進展，劉紅梅等[20]在研究血糖波動對糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變影響的實驗中發(fā)現(xiàn)，血糖波動可以加劇神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能受損，從而加重糖尿病神經(jīng)病變。越來越多研究表明，GV與糖尿病神經(jīng)病變緊密相關(guān)，GV越大，DN越重。因此，有效地控制血糖波動水平對預防、改善、延緩糖尿病神經(jīng)病變至關(guān)重要。

3.4血糖波動與認知功能障礙? 糖尿病是認知障礙的危險因素，有證據(jù)表明，它會影響認知領(lǐng)域的表現(xiàn)，使人患癡呆癥的風險增加[21，22]。多項研究發(fā)現(xiàn)[23，24]，血糖波動與認知能力下降具有一定的相關(guān)性。Rawlings AM等[23]在血糖波動與認知障礙的相關(guān)研究中證實，血糖峰值對糖尿病患者的長期認知功能有害，是導致糖尿病患者認知能力下降和癡呆的危險因素。分析原因：與持續(xù)性高血糖狀態(tài)相比，血糖波動會誘發(fā)更嚴重的氧化應激，加重內(nèi)皮細胞損傷，導致更劇烈的腦血管損傷，從而造成認知功能障礙。越來越多研究表明，血糖波動是導致DM患者認知功能障礙的一個危險因素，認知功能障礙與血糖波動程度密切相關(guān)。因此，糖尿病患者的降糖治療不僅要降低常規(guī)的血糖指標，還要盡可能減少血糖的波動。

3.5血糖波動與外科術(shù)后感染? 血糖波動不僅與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，隨著對血糖波動的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)血糖波動還與外科術(shù)后感染、患者住院時間延長等密切相關(guān)。Wang SH等[25]在增加術(shù)后血糖波動與人工關(guān)節(jié)周圍感染二期置換術(shù)后不良預后是否相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)，再植入術(shù)后較高的血糖波動增加術(shù)后治療失敗、再感染和再手術(shù)的風險。Akirov A等[26]發(fā)現(xiàn)血糖波動的增加與患者住院時間的延長和死亡率的增加有關(guān)。同時，Shohat N等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，更高的血糖波動可增加骨科手術(shù)患者的住院時間和術(shù)后并發(fā)癥。因此，臨床上對于外科住院患者，需要密切監(jiān)測和嚴格地控制其血糖波動，尤其是術(shù)后患者，以減少術(shù)后感染、治療后失敗，縮短住院時間，降低死亡率等不良后果。

3.6血糖波動與低血糖? 實現(xiàn)接近于正常的血糖水平對糖尿病患者意義重大。但是，對患者來講，維持接近正常的血糖水平還要避免低血糖發(fā)生，這是一個巨大的挑戰(zhàn)。Ceriello A等[28]的研究表明，血糖波動（主要由血糖標準差評估），特別是伴有頻繁的低血糖發(fā)作，可能會對重癥患者的預后產(chǎn)生不良影響。血糖波動被認為是低血糖的一個可能的預測因子，血糖波動越小，低血糖發(fā)生頻率越低。Monnier L等[29]的研究證實，較大的血糖波動會增加無癥狀低血糖的風險。急性血糖波動是低血糖的危險因素之一，通過CGM技術(shù)得到充分證實。Monnier L等的研究[29]證實，平均血糖濃度及其SD是預測無癥狀低血糖發(fā)生頻率的最佳指標;無癥狀性低血糖（血糖<3.1 mmol/L）與平均血糖濃度呈負相關(guān)，與短期血糖波動呈正相關(guān)。

在臨床實踐中，一方面要實現(xiàn)最佳的血糖控制，另一方面還要降低低血糖的發(fā)生風險。臨床醫(yī)生應該意識到，糖化血紅蛋白即使控制在目標水平，過度的短期血糖波動還是可以增加低血糖的風險。因此，除了空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白，將血糖波動納入血糖控制的評估指標，可以更好地了解每日血糖變化，識別出未發(fā)現(xiàn)的高血糖和低血糖，這將對糖尿病管理具有重大的臨床意義。

3.7血糖波動對非糖尿病患者的影響? 不僅僅是糖尿病患者，血糖波動似乎對非糖尿病患者也有一定的影響。在一些急性疾病中，血糖波動是導致患者預后更差的一個危險因素。Akirov A等[26]的研究表明，血糖波動是糖尿病和非糖尿病患者長期住院和死亡率增加的危險因素。鑒于眾多研究證據(jù)，無論糖尿病患者還是非糖尿病患者，都需要關(guān)注其血糖波動，尤其對糖尿病患者，臨床醫(yī)生更要重視其血糖波動情況，做到平穩(wěn)降糖，從而減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥以及降低病死率。

4總結(jié)與展望

血糖波動不僅影響糖尿病血管病變、神經(jīng)病變、認知功能，而且與外科術(shù)后感染、低血糖風險密切相關(guān)，甚至對非糖尿病患者產(chǎn)生一定影響。近年來，血糖波動正成為一個新的血糖控制目標，與空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白具有同等重要性，重視糖尿病患者的血糖波動具有重要的臨床意義。因此，如何實現(xiàn)穩(wěn)步降糖、減少血糖波動，仍是今后糖尿病臨床工作中的重點問題。今后，在糖尿病患者的降糖治療中，臨床醫(yī)生不僅要追求空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平達標，還要更大程度地降低血糖波動，力求血糖控制的穩(wěn)定性，以實現(xiàn)平穩(wěn)降糖，從而減少因血糖波動帶來的糖尿病并發(fā)癥，以提高患者生存質(zhì)量、降低病死率。目前，隨著CGM的普遍使用，血糖監(jiān)測變得更為容易。相信未來以CGM變化和血糖波動為基礎的個性化護理將對糖尿病精準醫(yī)療意義重大，給糖尿病患者帶來更大獲益。

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收稿日期：2020-06-11;修回日期：2020-07-08

編輯/成森