肖莉 宋萍

摘要：造血干細(xì)胞移植是目前治療惡性血液病、骨髓衰竭性疾病、部分先天性及代謝性疾病的有效乃至根治的唯一方法。本文參考國(guó)際疾病分類ICD-9-CM-3分類原則，結(jié)合造血干細(xì)胞移植的臨床知識(shí)及實(shí)際案例，探討造血干細(xì)胞移植術(shù)的編碼思路及查找方法，旨在分析不同分類的造血干細(xì)胞移植術(shù)編碼原則，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)編碼。

關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植;ICD-9-CM-3;手術(shù)編碼

中圖分類號(hào)：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.001

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0001-03

Discussion and Case Analysis of Surgical Coding for Hematopoietic Stem Cell Transplantation

XIAO Li，SONG Ping

（Department of Medical Record Statistics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：Hematopoietic stem cell transplantation is currently the only effective and even radical cure for malignant hematological diseases， bone marrow failure diseases， some congenital and metabolic diseases. This article refers to the ICD-9-CM-3 classification principles of the International Classification of Diseases， combined with clinical knowledge and actual cases of hematopoietic stem cell transplantation， to discuss the coding ideas and search methods of hematopoietic stem cell transplantation， aiming to analyze the coding principles of different classifications of hematopoietic stem cell transplantation，so as to achieve precise coding.

Key words：Hematopoietic stem cell transplantation;ICD-9-CM-3;Surgical code

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation）是患者進(jìn)行放療、化療及免疫抑制預(yù)處理，清除異常造血與免疫系統(tǒng)后，將供者或自身造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注到患者體內(nèi)，使之重建正常造血和免疫系統(tǒng)的一種治療方法，目前主要用于惡性血液病、骨髓衰竭性疾病、部分先天性及代謝性疾病。在ICD分類中，造血干細(xì)胞移植的編碼需要區(qū)分供體來(lái)源、干細(xì)胞來(lái)源、是否伴有凈化、是否伴體外去除T-細(xì)胞，并編碼供體與受體的親緣關(guān)系，而臨床醫(yī)師書寫手術(shù)名稱時(shí)通常提到的是更新的手術(shù)名稱或只提到移植的部分特征，編碼員若缺乏對(duì)造血干細(xì)胞移植方式的了解，常常會(huì)分類至不準(zhǔn)確的編碼。本文結(jié)合相關(guān)臨床知識(shí)、編碼規(guī)則，從實(shí)際案例出發(fā)，對(duì)造血干細(xì)胞移植的編碼進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

1造血干細(xì)胞移植的臨床分類

分類依據(jù)的多樣導(dǎo)致造血干細(xì)胞移植存在多種臨床分類。按照供者類型分為自體移植、同卵雙生間的同基因移植和同種異基因移植;后者又分為有血緣供者移植和非血緣供者移植;根據(jù)造血干細(xì)胞來(lái)源分為臍血移植、骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植;根據(jù)移植前預(yù)處理強(qiáng)度分為清髓性預(yù)處理的移植、非清髓性預(yù)處理的移植和減低預(yù)處理劑量的移植;按照供受體之間的人類白細(xì)胞抗原（HLA）匹配的程度又可分為HLA全相合、部分相合或單體型相合移植;根據(jù)是否對(duì)移植物做體外凈化分為非去除T細(xì)胞移植、去除T細(xì)胞移植或純化CD34+細(xì)胞移植等。

2與造血干細(xì)胞移植手術(shù)編碼有關(guān)的臨床概念

2.1骨髓凈化? 骨髓凈化是指自體造血干細(xì)胞移植中，對(duì)白血病或?qū)嶓w腫瘤伴有骨髓侵犯的患者，在病情緩解時(shí)采集骨髓或外周血干細(xì)胞，為避免回輸?shù)淖泽w骨髓/外周血造血干中含有殘留的微量白血病細(xì)胞，在回輸前通過(guò)體外清除這些殘留腫瘤細(xì)胞的過(guò)程。近年來(lái)骨髓凈化的方法包括：反義核苷酸凈化法、高溫凈化法、免疫凈化法、細(xì)胞因子凈化法、藥物凈化法、光動(dòng)力學(xué)凈化法等。從理論上講，凈化比不凈化好。但實(shí)際上，腫瘤臨床復(fù)發(fā)與諸多因素有關(guān)，尤其是與移植前病人化療后病情緩解的質(zhì)量如何有關(guān)。同時(shí)，這些凈化方法對(duì)骨髓的凈化效果還不十分理想，殘留的極微量白血病細(xì)胞仍可導(dǎo)致移植后復(fù)發(fā)。

2.2體外去除（凈化）T細(xì)胞? 體外去除（凈化）T-細(xì)胞是指在異體骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植中，為減輕供受者之間HLA不合導(dǎo)致移植物抗宿主病，通過(guò)體外去除T/B細(xì)胞以克服移植物抗宿主病，從而跨越HLA不合免疫屏障的移植模式[1]。

2.3移植物的來(lái)源? 骨髓、外周血和臍血是造血干細(xì)胞移植的三個(gè)傳統(tǒng)的干細(xì)胞來(lái)源。早期造血干細(xì)胞移植主要采用骨髓移植，自1999年Kessinger等成功完成首例異基因外周血造血干細(xì)胞移植后，由于其采集方便、供者耐受性良好、造血恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)應(yīng)用病例逐年上升。除單個(gè)干細(xì)胞作為移植物來(lái)源外，近年來(lái)也有研究將骨髓加外周血等混合來(lái)源干細(xì)胞共同作為移植物，并在臨床治療中取得較好療效[2]。

3造血干細(xì)胞移植編碼規(guī)則

造血干細(xì)胞移植分類于亞目41.0骨髓或造血干細(xì)胞移植。編碼時(shí)應(yīng)注意需要報(bào)告提供的材料來(lái)源（00.91-00.93）。00.91與供者有血緣關(guān)系的活體移植、00.92與供者無(wú)血緣關(guān)系的活體移植、00.93從尸體上移植。由于在實(shí)際臨床工作中，干細(xì)胞一般無(wú)法從尸體上獲得，因此主要使用00.91及00.92體現(xiàn)移植受者與供者的關(guān)系。

造血干細(xì)胞移植主要有三個(gè)分類軸心。分類軸心一，供體來(lái)源：異體（41.02、41.03、41.05、41.08）、自體（41.01、41.04、41.07、41.09）;分類軸心二，干細(xì)胞來(lái)源：骨髓（41.01-41.03、41.09）、外周血造血干細(xì)胞（41.04、41.05、41.07、41.08）、臍帶血（41.06）;分類軸心三，是否伴有凈化：伴凈化（41.02、41.07-41.09），不伴凈化（41.01、41.03-41.05）。

造血干細(xì)胞移植編碼需要注意以下幾點(diǎn)：①41.00為其他方面未特指的骨髓/外周血造血干細(xì)胞移植，在實(shí)際編碼過(guò)程中，幾乎都能從移植病歷中尋找到相關(guān)特指分類，因此應(yīng)盡可能不去使用此編碼;②41.06臍血干細(xì)胞移植不需要區(qū)分是否凈化、來(lái)源是自體還是異體，若需要區(qū)分可在此編碼基礎(chǔ)上添加擴(kuò)展碼實(shí)現(xiàn);③自體造血干細(xì)胞移植和自體骨髓移植的有關(guān)分類已明確移植物的來(lái)源為自體，不需要另編碼00.91及00.92體現(xiàn)移植受者與供者的關(guān)系;④自體造血干細(xì)胞移植和自體骨髓移植需編碼用于移植的干細(xì)胞采集，包括自體骨髓抽吸，為了移植41.91;外周血干細(xì)胞采集99.79;⑤骨髓采集編碼至41.91 供者骨髓抽吸，為了移植，編碼查詢步驟：抽吸，吸引術(shù)-骨髓--來(lái)自供者用于移植;外周血干細(xì)胞采集99.79，編碼查詢步驟：抽吸，吸引術(shù)-干細(xì)胞 99.79;⑥臨床上清髓性預(yù)處理方案和凈化均是針對(duì)受體腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞的清除以減少血液惡性病的復(fù)發(fā)及減輕移植物抗宿主反應(yīng)等，往往用于自體移植的情況。而在ICD分類中，凈化指的是針對(duì)已采集的骨髓或外周血干細(xì)胞進(jìn)行體外凈化的過(guò)程，包括異體和自體移植。編碼員往往容易混淆。因此，不能簡(jiǎn)單的將清髓性預(yù)處理移植編碼至伴有凈化的分類;⑦臨床醫(yī)生通常不會(huì)在手術(shù)名稱中完整體現(xiàn)編碼要點(diǎn)，在實(shí)際編碼過(guò)程中需根據(jù)臨床醫(yī)療文書進(jìn)行準(zhǔn)確分類。臨床常見造血干細(xì)胞移植名稱及相應(yīng)的ICD編碼見表1。

4常見造血干細(xì)胞移植手術(shù)及編碼案例分析

4.1非血緣供者造血干細(xì)胞移植? 在過(guò)去的五十年間，隨著造血干細(xì)胞供者登記中心的發(fā)展及HLA分型技術(shù)的進(jìn)步，合適的非血緣造血干細(xì)胞移植已獲得與親緣全相合供者移植相似的治療效果，廣泛應(yīng)用與血液系統(tǒng)惡性疾病的治療[1]。

案例：患者，男，8歲，主要診斷：急性混合細(xì)胞性白血病，手術(shù)名稱：外周造血干細(xì)胞移植術(shù)。主要移植經(jīng)過(guò)：患兒確診急性混合細(xì)胞性白血病后經(jīng)移植前評(píng)估，屬于惡性血液病，治療困難，造血干細(xì)胞移植是根治方法。患兒無(wú)HLA相合同胞，在中華骨髓庫(kù)中找到HLA10/10相合供者，予以白消安+阿糖胞苷+環(huán)磷酰胺方案清髓性預(yù)處理后，予以無(wú)關(guān)供者外周血造血干細(xì)胞回輸，回輸前常規(guī)預(yù)防輸血反應(yīng)等。編碼解析：本案例手術(shù)為無(wú)關(guān)供者外周造血干細(xì)胞移植術(shù)。手術(shù)名稱中醫(yī)生僅注明了供體來(lái)源為異體、干細(xì)胞來(lái)源為外周血造血干細(xì)胞，未注明是否凈化及供受者之間的親緣關(guān)系。從移植經(jīng)過(guò)可以看出，本例患兒是HLA10/10相合供者，移植前未進(jìn)行去除T/B細(xì)胞等預(yù)防移植物抗宿主病的凈化處理。編碼查找步驟，查找步驟：移植物，移植-干細(xì)胞- -同種異基因（造血的）41.05。核對(duì)編碼：41.05異體造血干細(xì)胞移植不伴凈化，正確。同時(shí)根據(jù)編碼提示，應(yīng)報(bào)告供者來(lái)源，另編碼00.92 與供者無(wú)血緣關(guān)系的活體移植。

4.2單倍體相合造血干細(xì)胞移植? 同胞間HLA相合的幾率為25%～30%，由于我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育政策，同胞間HLA相合的供者越來(lái)越少，而找到合適匹配的無(wú)關(guān)供者的概率更低。因此，單倍體相合供者已成為HLA相合同胞供者以外的造血干細(xì)胞重要來(lái)源。在我國(guó)，單倍體相合造血干細(xì)胞移植已經(jīng)超過(guò)HLA相合同胞供者移植，成為第一位的移植模式[1]。國(guó)內(nèi)外的單倍體相合造血干細(xì)胞移植主要分為兩種模式：體外去除T/B細(xì)胞的單倍體相合移植模式和非去除T細(xì)胞的單倍體相合移植模式。非去除T細(xì)胞的移植模式簡(jiǎn)便易行，目前已成為單倍體造血干細(xì)胞移植領(lǐng)域的主流模式[1，3]。

案例：患者，男，27歲，主要診斷：重型再生障礙性貧血。手術(shù)名稱：?jiǎn)伪扼w相合造血干細(xì)胞移植術(shù)。主要移植經(jīng)過(guò)：患者確診重型再生障礙性貧血后予以免疫抑制治療，無(wú)HLA相合同胞，未找到HLA全相合無(wú)關(guān)供者，經(jīng)移植前評(píng)估，選擇HLA半相合哥哥作為供者，經(jīng)干細(xì)胞動(dòng)員后采集骨髓血。采集后對(duì)CD34+細(xì)胞采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)計(jì)數(shù)?；颊呦扔璀h(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱和抗人胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白預(yù)處理后，予以半相合的骨髓回輸，回輸過(guò)程順利。編碼解析：本案例手術(shù)為單倍體相合造血干細(xì)胞移植術(shù)。手術(shù)名稱中醫(yī)生僅注明了供體來(lái)源為異體，未注明干細(xì)胞來(lái)源、是否凈化及供受者之間的親緣關(guān)系。從移植經(jīng)過(guò)可以看出，本例患者是親緣單倍體半相合供者，干細(xì)胞來(lái)源為骨髓，移植前未進(jìn)行去除T/B細(xì)胞等預(yù)防移植物抗宿主病的凈化處理。編碼查找步驟：移植物，移植-干細(xì)胞--骨---骨髓----同種異基因41.03。核對(duì)編碼至41.03異體骨髓移植不伴凈化，同時(shí)根據(jù)編碼提示，要報(bào)告提供的材料來(lái)源，另編碼00.91 與供者有血緣關(guān)系的活體移植。

4.3自體造血干細(xì)胞移植? 自體造血干細(xì)胞移植主要適用于對(duì)化療和（或）放療較為敏感且骨髓未受累的各類腫瘤（包括血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體腫瘤）及自身免疫系統(tǒng)疾病。對(duì)于惡性血液病或?qū)嶓w腫瘤侵犯骨髓時(shí)，移植物中可能有殘留的白血病細(xì)胞且缺乏異基因移植的移植物抗腫瘤效應(yīng)，因此自體移植后相對(duì)復(fù)發(fā)率高。造血干細(xì)胞的體外凈化可減少移植物中的腫瘤細(xì)胞污染，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。

案例：患者，男，50歲，主要診斷：急性單核細(xì)胞白血病。手術(shù)名稱：自體造血干細(xì)胞移植術(shù)。主要移植經(jīng)過(guò)：患者確診急性單核細(xì)胞白血病后予以化療取得完全緩解后，進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集。采集后的骨髓有核細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)體外液體培養(yǎng)凈化處理后回收，骨髓有核細(xì)胞的回收率為68.6%?；颊哂璋紫?環(huán)磷酰胺預(yù)處理后，將前期處理后的自體造血干細(xì)胞回輸，回輸過(guò)程順利。編碼解析：本案例手術(shù)為自體造血干細(xì)胞移植術(shù)。手術(shù)名稱中醫(yī)生僅注明了供體來(lái)源為自體，未注明干細(xì)胞來(lái)源、是否凈化處理。從移植經(jīng)過(guò)可以看出，本例患者干細(xì)胞來(lái)源為外周血，移植前經(jīng)過(guò)體外凈化處理。編碼查找步驟：移植物，移植-干細(xì)胞--自體的（造血的）---伴凈化41.07。核對(duì)編碼：41.07自體造血干細(xì)胞移植伴凈化，正確。同時(shí)，本案例還進(jìn)行了外周血造血干細(xì)胞采集術(shù)99.79。

4.4臍帶血造血干細(xì)胞移植? 臍帶血中含有豐富的造血干細(xì)胞，并用造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病就其他各種相關(guān)疾病。由于其排斥反應(yīng)小，再生能力和再生速度是成人造血干細(xì)胞的10～20倍，在移植和配型方面有更高的成功率，目前是骨髓及外周血造血干細(xì)胞移植的重要補(bǔ)充手段[8]。

案例：患者，女，1歲5月，主要診斷：再生障礙性貧血。手術(shù)名稱：臍帶血干細(xì)胞移植術(shù)。主要移植經(jīng)過(guò)：患者確診再生障礙性貧血后行HLA配型，同胞妹妹HLA全相合。前期收集同胞妹妹臍帶血及外周血干細(xì)胞并凍存?；颊哂枰訟TG+CTX方案預(yù)處理后，予同胞臍血+外周血造血干細(xì)胞回輸，回輸過(guò)程順利。編碼解析：本案例手術(shù)為臍血+外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)。手術(shù)名稱中醫(yī)生僅注明了臍血和外周血造血干細(xì)胞移植，未注明是否經(jīng)體外凈化。從移植經(jīng)過(guò)可以看出，本例患者供者為同胞妹妹，干細(xì)胞來(lái)源為臍血和外周血，移植前未經(jīng)過(guò)體外凈化處理。編碼查找步驟：移植物，移植-干細(xì)胞--臍血41.06。核對(duì)編碼至41.06臍血干細(xì)胞移植;移植物，移植-干細(xì)胞--同種異基因（造血的）41.05 異體造血干細(xì)胞移植不伴凈化。核對(duì)步驟略。同時(shí)根據(jù)編碼提示，要報(bào)告提供的材料來(lái)源，另編碼00.91 與供者有血緣關(guān)系的活體移植。

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收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-05-30

編輯/錢洪飛