喬爭(zhēng)爭(zhēng) 陳海燕 姜淑娟 李轉(zhuǎn)珍 李曙亮 田亞文 李黎

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471023；3.河南省洛陽(yáng)榮康醫(yī)院心理咨詢科，河南 洛陽(yáng) 471013；4.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

冠脈搭橋術(shù)(Coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病最常用與最有效的方法之一[1]。但手術(shù)作為一種應(yīng)激事件，易引起患者一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，其中抑郁是最常見的情緒反應(yīng)[2]。認(rèn)知行為療法治療輕中度抑郁的療效已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，且對(duì)于中度抑郁障礙的成年人來說，認(rèn)知行為療法相比抗抑郁藥物來說是首選的治療方法[3-4]。但傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法存在治療周期長(zhǎng)，次數(shù)多，經(jīng)濟(jì)成本高等不足[5]，近幾年國(guó)際上出現(xiàn)了簡(jiǎn)短認(rèn)知行為療法(Brief cognitive behavioral therapy,BCBT)，BCBT即采用認(rèn)知行為療法的主要技術(shù)在一個(gè)較短的時(shí)間周期內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、操作較為簡(jiǎn)單、相對(duì)較為集中、會(huì)談次數(shù)較少的心理治療方式[6-8]。其治療過程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，一個(gè)療程通常為6～8次，護(hù)士或心理治療師均可以對(duì)患者實(shí)施并取得療效[9]。BCBT在治療失眠癥[10]和精神分裂癥[11]的患者中有較好的效果。鑒此，本研究運(yùn)用BCBT對(duì)CABG術(shù)前抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年3月-2019月4日，選取我院CABG術(shù)前合并抑郁患者64例。利用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字法,將其分為干預(yù)組(n=32)和對(duì)照組(n=32)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)。(2)具備手術(shù)指征且入院3 d及以后進(jìn)行手術(shù)，患者健康問卷抑郁量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)分?jǐn)?shù)>5分，抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)分為>53分。(3)無精神疾病，能夠進(jìn)行正常溝通者。(4)知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器疾病者。(2)急診手術(shù)者。干預(yù)組輕度抑郁23例，中度抑郁9例，男性22例，女性10例，平均年齡(61.06±10.95)歲，術(shù)前住院(9.94±4.81)d，平均總住院(23.16±4.92)d。對(duì)照組輕度抑郁28例，中度抑郁4例，男性24例，女性8例，平均年齡(61.34±9.39)歲，術(shù)前住院(11.56±4.2)d，平均總住院(27.94±9.88)d。對(duì)兩組患者年齡、性別、民族、婚姻情況、醫(yī)療保險(xiǎn)、左心射血分?jǐn)?shù)等一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 在正式實(shí)施干預(yù)前對(duì)49例已做過冠脈搭橋手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查:平均住院時(shí)間為24 d，入院時(shí)至手術(shù)前平均住院時(shí)間為9 d，術(shù)后住院時(shí)間平均為14 d，心臟外科ICU平均監(jiān)護(hù)時(shí)間為3 d?；颊咝g(shù)前住院時(shí)間和總住院時(shí)間符合干預(yù)計(jì)劃的時(shí)間分配，可以進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。(1)健康教育:向患者講解冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效肺功能鍛煉，見表1。(2)飲食指導(dǎo):囑患者以易消化清淡飲食為主，少量多餐，不易過飽。(3)藥物指導(dǎo):向患者介紹常用藥物作用、用法、不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)。(4)圍術(shù)期指導(dǎo):對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教(備皮、備血、常規(guī)皮試和術(shù)前準(zhǔn)備用物及相關(guān)注意事項(xiàng))和術(shù)后護(hù)理(體位、管道、呼吸管道)。

表1 肺功能鍛煉內(nèi)容及時(shí)間

1.2.2干預(yù)組 給予常規(guī)護(hù)理和簡(jiǎn)短認(rèn)知行為療法操作方式，共包括6次干預(yù)，每次30～40 min，患者入院第1周為4次，以后每周1次。具體干預(yù)步驟，見表2。

表2 BCBT干預(yù)具體方案

1.3效果評(píng)價(jià)工具

1.3.1評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9) 由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)于20世紀(jì)90年代中期開發(fā)，用于篩查和評(píng)估抑郁癥狀[12]。其中文版信效度良好，重測(cè)信度為0.934，Cronbach′s α為0.833[13]?？偡址秶?～27分，共包括9個(gè)條目。每個(gè)條目的分值為0～3分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5～14分為輕度抑郁，15～19分為中度抑郁，≥20分為重癥抑郁。

1.3.1.2抑郁自評(píng)量表(SDS) 由Zung[14]于1965年編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于綜合醫(yī)院以發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。該量表有良好的信度和效度[15]。共包括20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分制。分析指標(biāo)為：粗分和標(biāo)準(zhǔn)分。將每個(gè)條目所得分值相加即得到粗分，粗分抑郁癥狀的分界值為41分。將得到的粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀分界值為53分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分時(shí)提示患者存在抑郁情緒，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁63～72分，>72分為重度抑郁。

1.3.1.3健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36簡(jiǎn)表) 該量表是由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表[16]，主要用于≥14歲人群的健康評(píng)估，目前已成為世界上公認(rèn)的、使用最為普遍的生命質(zhì)量測(cè)工具。國(guó)內(nèi)學(xué)者在一些人群中進(jìn)行了適用性研究，證實(shí)其信度、效度且普適性較高[17]。共36個(gè)條目，包括8個(gè)維度和1個(gè)健康變化自評(píng)(不進(jìn)行計(jì)分)：生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VI)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)。8個(gè)維度進(jìn)一步歸納為軀體健康和精神健康兩個(gè)主成分。評(píng)分時(shí)先將各條目進(jìn)行計(jì)分，再將所得分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100。分值高低反應(yīng)生活質(zhì)量高低，得分越高者表明患者的生活質(zhì)量越高，反之則生活質(zhì)量越低。

1.3.2評(píng)價(jià)時(shí)間 分別于手術(shù)前1 d和出院前1 d對(duì)兩組患者采用PHQ - 9、SDS評(píng)估心理健康狀況，采用SF-36評(píng)估生活質(zhì)量情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PHQ-9和SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PHQ-9和SDS評(píng)分比較 分

由表3可見，干預(yù)前兩組患者PHQ-9和SDS抑郁總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者PHQ-9和SDS總分隨時(shí)間變化趨勢(shì)不同(FPHQ-9(時(shí)間)=25.47和FSDS(時(shí)間)=43.72，P<0.05)。干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方法存在交互作用(FPHQ-9(交互)=85.28，F(xiàn)SDS(交互)=111.53，P<0.05)，事后檢驗(yàn)表明在干預(yù)后即術(shù)前1 d，干預(yù)組抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(t=-10.831,P<0.001;t=-11.784,P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者干預(yù)前后SF-36得分比較 見表4和表5。

表4 兩組患者干預(yù)前SF-36得分比較 分

表5 兩組患者干預(yù)后SF-36得分比較

由表4和表5可見，干預(yù)前兩組患者SF-36中8個(gè)維度評(píng)分(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后干預(yù)組生理機(jī)能(PF)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1BCBT可減輕患者抑郁的程度 近年來，伴隨著冠心病逐年上升，CABG也逐漸增多。CABG能有效改善患者心肌缺血、缺氧狀態(tài)，但并不能有效改善患者身心狀態(tài)，而且疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷等所致應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)加劇抑郁等負(fù)性情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)[18]。術(shù)前抑郁心理不僅給患者造成無形壓力而且影響患者預(yù)后恢復(fù)，為家庭和社會(huì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。如果患者較長(zhǎng)時(shí)間處在抑郁狀態(tài)，會(huì)對(duì)其身體、思想及人際關(guān)系造成有害影響，甚至?xí)殡S生理反應(yīng)，如損害心血管和胃腸道功能及削弱免疫系統(tǒng)[19-20]。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體處于緊張狀態(tài)時(shí)將伴有心理與生理應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，如果在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生之前能有效緩解緊張狀態(tài)則可抑制心理與生理應(yīng)激反應(yīng)[21]。近年來基于認(rèn)知行為理論的簡(jiǎn)短認(rèn)知行為療法被廣泛地應(yīng)用在抑郁障礙的心理治療中[6,8,22]。國(guó)外多項(xiàng)研究證明，BCBT能夠改善認(rèn)知歪曲[23-24]、提高患者整體健康狀況[25]、改善生活質(zhì)量[23-25]。本研究運(yùn)用簡(jiǎn)短認(rèn)知行為療法，對(duì)CABG術(shù)前合并抑郁患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行操作簡(jiǎn)單，會(huì)談次數(shù)少，較為集中的干預(yù)，減輕了患者抑郁程度，使患者以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，滿足患者術(shù)前心理護(hù)理需求，節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員時(shí)間。在抑郁評(píng)分上通過BCBT干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者抑郁總分顯著下降且低于對(duì)照組。隨著干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行，干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方法存在交互作用，進(jìn)行事后檢驗(yàn)，結(jié)果示兩組患者抑郁評(píng)分在手術(shù)前有明顯差異，表明BCBT干預(yù)能夠有效改善患者抑郁程度。一方面可能與BCBT干預(yù)中認(rèn)知重構(gòu)有關(guān)，干預(yù)中將患者自我擊敗式的消極思維轉(zhuǎn)換為自我肯定式的積極思維，同時(shí)提高機(jī)體感知控制水平、舒緩患者抑郁情緒[26]。另一方面可能由于在一個(gè)較短的時(shí)間周期內(nèi)進(jìn)行相對(duì)較為集中干預(yù)有關(guān)。出院時(shí)干預(yù)組抑郁評(píng)分仍處于較低水平，表明至出院前干預(yù)效果持續(xù)較好。對(duì)照組患者出院時(shí)抑郁評(píng)分較術(shù)前抑郁評(píng)分有所降低，可能與術(shù)后心絞痛癥狀的緩解和心功能的恢復(fù)有關(guān)，這與李愛萍的研究結(jié)果相一致[27]。

3.2BCBT可改善患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，通過干預(yù)，患者在生活質(zhì)量方面的指標(biāo)，如軀體疼痛、生理機(jī)能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組。一方面，由于BCBT中放松訓(xùn)練轉(zhuǎn)移了患者對(duì)疼痛的注意力，減弱了患者對(duì)軀體疼痛的感受，同時(shí)隨著患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)以及社交活動(dòng)增加，軀體活動(dòng)受限的生理機(jī)能得到改善，社會(huì)功能狀況及由于情感問題導(dǎo)致的職能受限也明顯隨之好轉(zhuǎn)。另一方面，BCBT改變了患者的不良認(rèn)知，建立了合理認(rèn)知模式，改善患者的抑郁程度，以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病，從而患者的精神健康狀況也變得良好。

綜上所述，BCBT能夠改善患者術(shù)前患者抑郁程度和術(shù)后生活質(zhì)量，操作過程簡(jiǎn)單易于醫(yī)護(hù)人員掌握和實(shí)施，有效節(jié)省醫(yī)護(hù)人員及患者時(shí)間且易被患者接受，值得在臨床上推廣。本研究不足之處在于：首先，由于時(shí)間等原因，筆者未能對(duì)本次研究所納入的患者進(jìn)行出院隨訪，今后需要有進(jìn)一步研究對(duì)此類患者進(jìn)行隨訪以觀察干預(yù)后持續(xù)效果。其次，本研究的樣本量不夠充分，需要增加樣本量進(jìn)行分析。