程鶴 尹雪燕 訾希存

(山東大學齊魯醫(yī)院， 山東 青島 266035)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以其高患病率、高致殘率、高致死率在我國已經(jīng)成為第三大常見慢性病，截止到2018年，我國慢阻肺人群接近1億[1]，成為與糖尿病、高血壓“等量齊觀”的慢病，這無疑給患者個人、家庭及社會帶來沉重負擔。有研究[2]顯示，COPD患者良好的自我管理可以有效改善生活質(zhì)量，減輕疾病負擔，減少急性發(fā)作次數(shù)。2018年的慢性阻塞性肺疾病基層診療指南中也明確提出COPD患者自我管理能力的提高是疾病有效的治療策略[3]。但COPD患者自我管理現(xiàn)狀不容樂觀，日常生活管理水平不高，疾病應(yīng)對信心不足，用藥知識缺乏[4]。自我管理強調(diào)的是患者在治療康復過程中的中心作用，在外界協(xié)助下通過調(diào)控自身健康行為來管理疾病。心理控制源(Locus of control)概念來自ROTTER[5]提出的社會學習理論，從心理控制的內(nèi)控、有勢力他人的影響和機遇3個方面評估人們對健康的態(tài)度，進而預(yù)測人們的心理調(diào)節(jié)和行為管理。多項研究成果[6-8]已經(jīng)驗證患者的心理控制源與自我管理在某些疾病領(lǐng)域的相關(guān)性,但鮮見關(guān)于COPD患者的相關(guān)研究。本研究旨在探討COPD患者的健康心理控制源與自我管理行為的相關(guān)性，以期針對患者的感知信念傾向差異給予個體化管理，同時可嘗試通過心理干預(yù)，轉(zhuǎn)變患者疾病控制傾向，增強自我管理能力，提高治療依從性，提升生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2018年9月-2019年3月在我院呼吸內(nèi)科門診復診的穩(wěn)定期COPD患者120例。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南(2013年修訂版)》中的穩(wěn)定期COPD診斷標準[9]。(2)研究對象在住院期間曾接受過常規(guī)呼吸訓練、吸入制劑使用等康復教育指導，對疾病預(yù)防有一定了解。(3)能用文字或者語言溝通。(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者有聽力障礙、語言障礙、閱讀障礙。(2)有嚴重精神疾患。(3)合并嚴重心、腦、肝、腎疾病，惡性腫瘤、全身感染患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 本研究為非實驗性研究中的相關(guān)性研究，采用結(jié)構(gòu)問卷調(diào)查法。在患者復診時，由研究者一對一發(fā)放問卷，詳細解釋本研究的目的和意義，研究對象均簽署知情同意書，填寫問卷前向研究對象詳細解釋各條目內(nèi)容的含義，指導其問卷填寫方式，填寫完畢后由研究者現(xiàn)場回收，經(jīng)查閱如有空缺，當場由研究對象補充。

1.2.2測量工具

1.2.2.1多維度健康心理控制源量表(Multidimensional health locus of control,MHLC)[10]該量表可了解人們對健康的認識，是人格特質(zhì)變量的測量方法之一。量表共18個條目，包括3個子量表，即內(nèi)控性量表(Internality health locus of control,IHLC)、有勢力他人量表(Powerful others health locus of control,PHLC)、機遇量表(Chance health locus of control,CHLC),從3個方面評定研究對象對健康的看法，有助于研究者判斷研究對象健康控制傾向，其中每個子量表均有6個條目，采用Likert 6級評分法，從“很不贊成”到“很贊成”分別計為1～6分。每個維度的分值范圍為6～36分，各維度得分越高表示研究對象相應(yīng)維度的傾向性越高。各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80、0.83和0.75，各維度信度系數(shù)分別為0.77、0.81和0.79，具有較好的信效度[11]。

1.2.2.2慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表 該量表采用張彩虹等[4]編制的COPD自我管理量表，該量表共有51個條目，由癥狀管理(8個條目，總分40分)、日常生活管理(14個條目，總分70分)、情緒管理(12個條目，總分60分)、信息管理(8個條目，總分40分)、自我效能(9個條目，總分45分)5個維度構(gòu)成。每個條目的計分為1～5分，總分范圍為51～255分?？偭勘淼梅譃楦骶S度得分之和，分數(shù)越高，表示自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.81～0.92，信度系數(shù)為0.90，各維度信度系數(shù)為0.72～0.87，可靠性指數(shù)為0.90。評價標準：>172分為自我管理水平高；<135分為自我管理水平低；135～172分為自我管理水平處于中等水平[12]。

1.2.3質(zhì)量控制 所有問卷均由研究者本人發(fā)放。首先，向研究對象解釋本研究的目的，獲得患者的知情同意后，面對面講解各條目含義，使用同質(zhì)性語言指導研究對象問卷填寫方法，消除不同研究者間的偏倚。問卷填寫完畢后由研究者當場回收，并認真檢查有無漏項以保證問卷的有效性；數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入，保證結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料 本研究共發(fā)放121份問卷，回收有效問卷120份，有效率為99.2%。被調(diào)查患者的平均年齡為(68.21±10.72)歲，其他資料見表1。

表1 研究對象的一般資料(n =120)

2.2COPD患者健康心理控制源的現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示：多維度健康心理控制源量表(MHLC)中內(nèi)控性量表(IHLC)得分為(22.9±7.1)分，總體處于低水平狀態(tài)，其中低水平有76例(63.3%)，中等水平有38例(31.7%)，高水平有6例(5.0%)。有勢力他人量表(PHLC)得分為(27.3±5.2)分，總體處于中等水平狀態(tài)，其中低水平11例(9.2%)，中等水平81例(67.5%)，高水平有28例(23.3%)。機遇量表(CHLC)得分為(17.0±3.8)分，總體處于高水平狀態(tài)，其中低水平有10例(8.3%)，中等水平47例(39.2%)，高水平63例(52.5%)。常模資料：IHLC得分為(26.0±5.0)分，PHLC得分為(20.0±5.5)分，CHLC得分為(15.0±6.0)分[13]。COPD患者健康心理控制源得分與常模比較見表2。

表2 COPD患者健康心理控制源得分與常模比較 分

2.3COPD患者自我管理情況水平 本研究中COPD患者自我管理總分為60～240分，平均得分為(29.72±6.14)分，總體處于低水平，28例(23.3%)處于高水平，62例(51.7%)處于低水平，30例(25.0%)處于中等水平，各維度得分見表3。

表3 COPD患者自我管理各維度得分 分

2.4COPD患者健康心理控制源與自我管理的相關(guān)性分析 運用Pearson相關(guān)分析對COPD患者健康心理控制源及自我管理的數(shù)據(jù)進行處理，得出內(nèi)控型和有勢力他人得分與COPD患者自我管理量表得分均呈正相關(guān)(P<0.01)，機遇型得分與COPD患者自我管理量表得分呈負相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表4 COPD患者健康心理控制源與自我管理的相關(guān)性分析

3 討論

3.1COPD患者疾病感知控制整體水平較低 本研究通過對出院回歸社會的康復期COPD患者心理控制源進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對疾病的內(nèi)控型得分低于常模，有勢力他人和機遇型得分均高于常模，說明患者回歸社會后，對醫(yī)護人員、家屬等的依賴性高，甚至寄希望于運氣和命運的安排，顯著缺乏面對疾病的信心。這可能與慢阻肺治療周期長、療效慢，大多伴有合并癥，不同疾病階段采取的氧療工具或治療方案差異性大，造成疾病與治療相關(guān)的不確定感增加有關(guān)，從而影響患者對疾病轉(zhuǎn)歸的控制信念，進而威脅患者積極應(yīng)對疾病的心態(tài)。另外，由于疾病反復急性發(fā)作，患者常在癥狀加重時憑借自己的力量無法改變痛苦體驗，而經(jīng)過醫(yī)護人員的處置癥狀緩解，且急性加重期患者的生活護理多在家屬協(xié)助下完成，長此以往，患者否定自身的能力，從而更加依賴外界人士，尤其是給予幫助最大的醫(yī)護人員。相反，如果疾病未得到控制，隨著病情的進行性發(fā)展、加重和惡化，則嚴重削弱了患者面對疾病的信心，對健康的期望值下降，對醫(yī)護人員的信任程度減低，甚至可能喪失繼續(xù)治療的勇氣，存在命運安排無力回天的消極懈怠情緒，導致機遇型心理控制源傾向明顯。此時，患者將完全失去控制感，可能繼而引發(fā)壓力、焦慮抑郁等負性情緒，同時往往采取逃避、退縮等行為方式[14]。

3.2COPD患者自我管理能力亟待提高 本研究中COPD患者的自我管理能力總分為(121.3±17.23)分，提示回歸社會的康復期COPD患者自我管理能力總體處于低水平狀態(tài)，甚至低于張彩虹等[4]對住院期間COPD患者自我管理現(xiàn)狀的研究結(jié)果(152.52±28.71)分，表明出院回歸社會的COPD患者雖然癥狀緩解，但自我管理水平較住院期間呈下降趨勢。就各個維度得分來說,信息管理分值最低，說明出院后大部分患者沒有主動搜集有益于自身疾病相關(guān)的科普知識，依然處于被動接受知識的狀態(tài)，這一結(jié)果與畢建芬[15]的研究結(jié)果相近，也與目前COPD患者肺康復依從性差的現(xiàn)狀相吻合，雖然COPD全球倡議提出肺康復是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運動耐力的A類證據(jù)，降低近期急性加重(距前一次住院≤4周)患者再入院率的B類證據(jù)[16],但COPD患者的依從性仍不容樂觀。國外有調(diào)查[17]顯示，90%的患者未能完成整個肺康復計劃。分析原因可能與COPD發(fā)病年齡、文化程度有關(guān)。本研究納入的120例患者，平均年齡(68.21±10.72)歲，且小學及以下文化程度者占45%，文化水平相對較低，導致獲取信息的途徑單一，對于目前流行使用的各類微信公眾號、掌上APP等信息化技術(shù)接受和掌握程度有限。癥狀管理分值僅次于信息管理，這可能與患者平時家庭氧療、日?；顒尤狈I(yè)的管理有一定相關(guān)性，雖然醫(yī)務(wù)人員在患者出院前已經(jīng)給予出院指導甚至制定出院康復計劃，患者在執(zhí)行時往往缺乏主觀能動性，導致康復計劃與實踐脫節(jié)，無法達到正確管理效果，這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視延續(xù)護理的有效性。同時，如何有效做到醫(yī)院-家庭聯(lián)動管理，如何調(diào)動患者主動參與疾病管理的積極性，真正推動肺康復落地執(zhí)行，有價值成為進一步研究的方向。自我效能是指個體進行某項活動的“自信心”[18],本研究中COPD患者自我效能分值排在第三位，說明回歸社會的COPD患者對自我管理缺乏自信心，這種自信程度可能與患者對疾病認知、康復認知、心理狀態(tài)以及健康心理控制源傾向有關(guān)。提示COPD患者轉(zhuǎn)變疾病控制傾向，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高肺康復運動訓練的依從性，從而提高疾病的自我管理能力，提高生活質(zhì)量。

3.3COPD患者健康心理控制源傾向與自我管理能力具有相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，IHLC得分和PHLC得分與COPD患者自我管理各維度得分呈正相關(guān)(P<0.01)。疾病內(nèi)控型患者，相信健康管理可以通過自己的努力達到期望值，相信能夠通過正確的方式在一定程度上控制疾病的進展，如戒煙、呼吸訓練、規(guī)律用藥、保持心情愉悅等，他們將感受到控制感的存在，說明自身對疾病有良好的心理適應(yīng)，從而促使患者主動朝著疾病向好的方向努力。對醫(yī)護人員給予的健康指導更容易理解和踐行，并且會主動規(guī)避不利于健康的行為，自身內(nèi)部能量較高，使疾病朝向有益的方向發(fā)展。疾病有勢力他控型患者，對醫(yī)護人員及家屬的依賴性較高，但是更容易接受專業(yè)人士的健康指導。對于這類患者，醫(yī)務(wù)人員要重點樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，循序漸進指導康復，讓其親身經(jīng)歷通過自身努力可以使疾病轉(zhuǎn)歸，從而逐漸使疾病控制源傾向由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)控，達到滿意效果。CHLC得分與COPD患者自我管理量表得分呈負相關(guān)(P<0.01)，表明機遇控型患者對疾病的態(tài)度嚴重影響疾病自我管理能力，認為疾病的轉(zhuǎn)歸聽天由命、由命運掌握而自身無能為力時，思維模式也將大相徑庭，醫(yī)護人員要重視這類患者，及時察覺，并作出積極正向引導，適當采用激勵機制，把注意力轉(zhuǎn)移到日常可控的事件上，增強家庭支持的力度，如果通過上述努力仍然無效，可以嘗試通過心理干預(yù)幫助患者降低預(yù)期，最終轉(zhuǎn)變感知控制，重拾對健康的信念，增強自我管理能力。

綜上所述，康復期COPD患者的心理控制源傾向與疾病自我管理能力具有相關(guān)性，在積極治療COPD的基礎(chǔ)上，還應(yīng)關(guān)注患者的疾病感知傾向，針對感知信念傾向的差異給予分層分類個體化管理，應(yīng)對疾病帶來的失控感和不確定感。醫(yī)務(wù)人員可嘗試轉(zhuǎn)變視角，運用一些控制干預(yù)策略轉(zhuǎn)變患者疾病控制傾向，如幫助患者重讀疾病事件，發(fā)覺疾病有利方面，把注意力轉(zhuǎn)移到日常生活中自身可控的事件上；另外，以桑代克學習定律為理論基礎(chǔ)，建立“患友面對面”激勵機制[19]，以此為切入點，建立“COPD俱樂部”、組織座談會，分享患友成功經(jīng)驗，更加貼近日常生活，引導患者康復鍛煉，增強疾病內(nèi)控信念；此外，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺增進資源共享，可通過心理咨詢師、個案管理師等跟患者遠程面對面交流排除心理霧霾，開發(fā)便捷實用的“COPD自我管理APP”，同時可制定運動鍛煉清單，定向獎勵患者，實現(xiàn)醫(yī)院與家庭的無縫對接，探索高效的感知控制干預(yù)模式，多途徑幫助患者轉(zhuǎn)變信念控制，最終促進疾病自我管理行為的建立，最大化減輕長期患病對患者造成的個人日常生活和社會心理影響。