馮暢 王艷軍 楊梅 賀穎

中國(guó)2 型糖尿病形式嚴(yán)峻,糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果已嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量,導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著對(duì)糖尿病的疾病認(rèn)知,以及循證證據(jù)的不斷積累,當(dāng)前糖尿病的管理理念已由“降糖為主” 優(yōu)化為“綜合管理”干預(yù)2 型糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素［1］。但是我國(guó)糖尿病的綜合管理現(xiàn)狀不容樂觀,臨床上仍局限于應(yīng)用傳統(tǒng)的以“降糖為主”的口服藥,忽視了降糖藥的降糖作用之外的多重獲益。曾經(jīng)二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制劑的上市給糖尿病的綜合治療帶來了部分福音。而達(dá)格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑獨(dú)特的非胰島素依賴機(jī)制,帶來減重、改善糖脂代謝、心腎保護(hù)等多重獲益,如今將“糖尿病綜合管理”照進(jìn)了現(xiàn)實(shí)［2］。二甲雙胍是2 型糖尿病的一線用藥,是糖尿病治療的基礎(chǔ)藥物,本研究在應(yīng)用二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈或DDP-4 抑制劑利格列汀,對(duì)比其臨床療效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月 在本院應(yīng)用二甲雙胍治療血糖控制不佳的100 例初診2 型糖尿病患者,平均年齡(52.3±5.5)歲,WC(87.8±4.7)cm,BMI(26.9±4.1)kg/m2,FPG(9.81±1.70)mmol/l,2 h PG(13.60±3.41)mmol/l,HbA1c(8.7±1.4)%,TG(2.06±0.62)mmol/l,LDL(3.67±1.22)mmol/l。將所有患者隨機(jī)分為達(dá)格列凈組和利格列汀組,每組50 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病,有嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥者。②肝腎功能嚴(yán)重異常、膀胱腫瘤及反復(fù)泌尿系感染者。③心功能Ⅱ級(jí)以上、不穩(wěn)定心絞痛,有惡性心律失常病史,近12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心梗等。④備孕、妊娠或哺乳期的患者等。

1.2 研究方法 兩組患者均采取合理的糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng),達(dá)格列凈組在口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈10 mg,1 次/d,口服,利格列汀組在應(yīng)用二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合利格列汀5 mg,1 次/d,口服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前以及治療后24 周的FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC、TG、LDL 水平,觀察記錄兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC、TG、LDL 水平比較 治療前,兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC、TG、LDL 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,達(dá)格列凈組TG、LDL水平以及利格列汀組的BMI、WC、TG、LDL 水平與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。達(dá)格列凈組治療后FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC 以及利格列汀組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于本組治療前,且達(dá)格列凈組FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC 水平低于利格列汀組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC、TG、LDL 水平比較()

表1 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、HbA1c、BMI、WC、TG、LDL 水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與利格列汀組治療后比較,bP<0.05

2.2 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 達(dá)格列凈組出現(xiàn)4 例餐后輕度低血糖,2 例惡心、乏力(考慮可能與用藥初期不耐受有關(guān),3 d 后患者惡心、乏力自行緩解)；利格列汀組出現(xiàn)3 例餐后輕度低血糖,2 例輕度肝損害(均有脂肪肝)。兩組患者均未出現(xiàn)腎功能異常,未出現(xiàn)膀胱腫瘤及嚴(yán)重泌尿系感染。兩組均無患者因不良事件退出本研究。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦綜合管理糖尿病。2 型糖尿病的綜合控制策略應(yīng)包括降糖、降壓、調(diào)脂、控制體脂和改善生活方式等治療措施,從而預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。而中國(guó)2 型糖尿病的患者合并多種代謝紊亂且整體控制率堪憂,60%的2 型糖尿病患者合并高血壓和(或)脂代謝紊亂 58%的2 型糖尿病患者合并超重/肥胖；血糖、血壓、血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)的患者比例僅為5.6%［3,4］。2 型糖尿病的降糖治療應(yīng)根據(jù)糖尿病發(fā)病機(jī)制采取多種機(jī)制互補(bǔ)的降糖策略?，F(xiàn)有的對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)包括以下八個(gè)方面：胰島素分泌受損、胰高糖素分泌增多、肝糖生成增多、腸促胰素反應(yīng)降低、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、肌肉組織葡萄糖攝取減少、脂解作用增強(qiáng)、腎臟葡萄糖重吸收增加。其中獨(dú)缺腎臟靶點(diǎn)的治療手段［5］。腎臟在葡萄糖穩(wěn)態(tài)平衡中起到了重要作用,是糖尿病血糖管理不可或缺的靶點(diǎn)。一個(gè)健康的腎臟每天濾過和重吸收大約180 g 葡萄糖,SGLT-2 是腎臟最主要的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體,負(fù)責(zé)90%腎臟葡萄糖的重吸收［6］。2 型糖尿病狀態(tài)下,腎臟葡萄糖重吸收明顯增加,加重糖尿病的高血糖狀態(tài)。達(dá)格列凈是SGLT-2 抑制劑,抑制腎臟葡萄糖重吸收,排出多余葡萄糖,可以實(shí)現(xiàn)降低血糖、降低血壓、降低體重,并進(jìn)而實(shí)現(xiàn)潛在心血管及腎臟獲益,低血糖安全性好［7］。二甲雙胍是2 型糖尿病一線用藥,其可以抑制肝糖輸出,使外周組織更好地?cái)z取和利用葡萄糖,提高胰島素敏感性,具有較高的有效性、安全性。達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍能更好的降血糖、血脂、體重、血壓,各大最新指南力薦SGLT-2 抑制劑是二甲雙胍聯(lián)合治療的優(yōu)選［7］。

利格列汀是一種高效的DDP-4 抑制劑,可特異性的抑制DDP-4 酶的活性,有效增加胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的半衰期,GLP-1 是一種腸促胰素,能促進(jìn)胰島素的合成和分泌,同時(shí)可以促進(jìn)胰島β 細(xì)胞的的增殖并抑制其凋亡,而且還能降低胰升血糖素的分泌,抑制攝食中樞并有效延緩胃排空,利格列汀通過提高內(nèi)源性GLP-1 的持續(xù)作用時(shí)間,從而有效降低血糖［8］。利格列汀不僅降糖療效好,安全性更高,對(duì)于肝損害、腎功能不全的2 型糖尿病患者利格列汀給藥劑量無需調(diào)整。

綜上所述,應(yīng)用二甲雙胍療效控制不佳的初診2 型糖尿病患者,聯(lián)合達(dá)格列凈或利格列汀治療后的臨床療效更好；與利格列汀相比,達(dá)格列凈對(duì)血糖、腰圍、體質(zhì)指數(shù)的改善更顯著。兩組治療均具有良好的安全性。為2 型糖尿病的綜合管理治療提供了強(qiáng)有力的借鑒意義。