戢德宇 彭相虹 楊智超 宋志

急性腦卒中術后患者使用機械通氣比較常見。長期使用呼吸機可能給患者帶來呼吸機相關肺炎、呼吸機相關肺損傷、呼吸肌廢用性萎縮、呼吸機相關性膈功能障礙及呼吸機依賴等醫(yī)療風險［1］,同時也也會增加患者因呼吸機并發(fā)癥導致的ICU 住院時間延長、費用增加等。有研究表明,機械通氣患者能否脫機對預后影響極大［2］。目前臨床評估能否脫機主要依靠臨床指南和個體化的評估決定撤機時機,過早脫機及延遲脫機都會增加再插管及上機風險。本研究嘗試回顧性分析,旨在發(fā)現(xiàn)急性腦卒中術后患者脫機延遲的危險因素,對該類患者脫機延遲的預防和臨床管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年3 月本院68 例急性腦卒中術后轉入ICU 的患者作為研究對象。納入標準：①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《中國腦血管病防治指南》,且有頭顱CT 檢查證實有急性卒中病變；②均行外科手術且術后轉入ICU 行有創(chuàng)機械通氣治療時間>24 h；③SBT 條件。排除標準：①ICU 住院期間死亡；②入院時已有心、腦血管、肝、腎、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腫瘤等嚴重疾?。虎圩≡浩陂g出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、感染性休克、腹腔高壓、再次發(fā)生腦出血或缺血事件；④超聲無法行膈肌功能檢查或膈肌顯示不清。將所有患者根據(jù)5 d內是否脫機分為脫機成功組(<5 d,22 例)與脫機延遲組(≥5 d,25 例)。利用本院CIS 系統(tǒng)采集患者相關資料,包括年齡、性別、BMI、既往病史、有無吸入性肺炎、血氣分析、影像學檢查等。

1.2 方法

1.2.1 脫機試驗流程 試驗前評估：①氧合指數(shù)正常；②血流動力學穩(wěn)定；③有自主呼吸；④有人工氣道。滿足4 項評估條件后采取持續(xù)氣道正壓通氣模式(CPAP)進行SBT：保持氣道內正壓5 cm H2O,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)維持不變,試驗30～120 min,符合以下全部條件視為SBT 成功：血氧飽和度(SpO2)水平85%～90%,血氧分壓(PaO2)水平50～60 mm Hg,pH>7.32,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增加<10 mm Hg,心率(HR)120～140 次/min 或 改 變<20 次/min,收 縮 壓(SBP)90～200 mm Hg 或改變<20%,呼吸頻率(RR)<35 次/min 或改變<50%,神志清楚,無感覺不適,無發(fā)汗,無輔助呼吸肌參與呼吸,有1 條不符合則視為SBT 失敗。

1.2.2 撤機方法 SBT 試驗成功進行撤呼吸機或者拔管,48 h 內無再插管及機械通氣視為脫機成功。

1.2.3 膈肌功能評估 撤機后30 min 內患者無其他異常情況下行超聲檢查評估膈肌功能,患者取平臥位,首先將5 MHz 超聲探頭放置在肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點處,探頭方向指向頭部,以肝右葉為標志,調整探頭方向尋找膈肌最大運動幅度位置,且膈肌運動方向與超聲探頭垂直,改用M 型超聲記錄隨呼吸活動的膈肌運動幅度。

1.2.4 最大吸氣負壓的測定 撤機前確保患者有自主呼吸,呼吸機呼氣末正壓通氣(PEEP)調為0,按下呼吸機“呼氣保持” 功能鍵,持續(xù)5 s,尋找呼吸機壓力-時間曲線上最大負壓值為Pimax。

1.2.5 吸入性肺炎的診斷標準 ①患者有典型的臨床病史(證實有誤吸)且既往無支氣管及肺部疾病史；②腦卒中后出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀；③雙肺干、濕啰音,體溫>37.5℃；④外周血白細胞>11×109/L,中性粒細胞百分率>70%；⑤風險因素和胸部影像學結果。影像學表現(xiàn)包括肺重力依賴效應的浸潤,臥位患者發(fā)生吸入性肺炎。

1.3 觀察指標 對患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、APACHE Ⅱ評分、有無高碳酸血癥、膈肌功能、最大吸氣負壓、有無吸入性肺炎及PCO2進行比較,并分析ICU 內急性腦卒中術后患者呼吸機脫機延遲的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者單因素分析 47 例患者,成功脫機率為47%(22/47)。通過單因素分析顯示,成功脫機組平均年齡(45.00±6.29)歲、BMI 指數(shù)(23.80±2.91)kg/m2、有吸入性肺炎比例36.36%,最大吸氣負壓(-18.36±4.25)cm H2O,PCO2(34.73±2.51)mm Hg 低于延遲脫機組 的(52.00±4.37) 歲、(26.87±3.55)kg/m2、72.00%、(-7.51±5.55)cm H2O、(46.89±3.86)mm Hg,膈肌活動度(14.53±1.73)cm 高于延遲脫機組的(10.08±2.96)cm,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組性別、吸煙史、APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲多因素Logistic 回歸分析 經(jīng)過Logistic 多因素分析顯示：BMI≥25 kg/m2、膈肌活動度<10 cm、有吸入性肺炎、PCO2≥45 mm Hg 為ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲單因素分析［,n(%)］

表1 ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲單因素分析［,n(%)］

注：與脫機延遲組比較,aP<0.05

表2 ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腦卒中患者術后常需轉入ICU 行機械通氣治療,脫機延遲是產(chǎn)生ICU 患者醫(yī)療費用增加的重要原因,甚至會增加死亡率,因此機械通氣一旦開始就應以撤機為治療目標。一般認為,脫機延遲的原因主要是呼吸做功與呼吸肌肌力失衡、呼吸中樞受損、營養(yǎng)和電解質失衡、藥物相關性外周神經(jīng)功能失常、心肺的交互作用以及心理因素等幾個方面［3］。急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損可表現(xiàn)為呼吸中樞功能異常、內分泌功能紊亂、吞咽障礙、肌無力以及意識障礙等。根據(jù)實際情況采取經(jīng)驗性脫機也反映了重癥患者個體化治療的要求,但這種脫機策略具有很大隨意性,脫機失敗率較大,因此篩選此類患者脫機延遲的危險因素有利于臨床醫(yī)師撤機時機的決策判斷。

呼吸機脫機策略主要包括經(jīng)驗性脫機和程序性脫機。本研究選擇SBT 試驗成功后脫機的程序性策略。王運［4］研究表明,接受SBT 30 min～2 h 的ICU 內急性腦卒中術后患者患者,撤機成功率可高達77%。本研究結果顯示,47 例急性腦卒中患者行SBT 后成功脫機患者約占47%,低于77%的脫機成功率,分析原因有以下幾點：①入選對象屬于急性腦卒中術后患者,該人群存在意識障礙、呼吸中樞受損、手術創(chuàng)傷應激、氣道保護功能下降的特點；②本研究選擇術后5 d 作為判斷脫機延遲時間臨界點,實際部分患者經(jīng)積極治療后也成功脫機。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖、膈肌活動度、最大吸氣負壓、合并吸入性肺炎及脫機過程中出現(xiàn)高碳酸血癥是該類患者脫機延遲的獨立危險因素。①肥胖：肥胖患者大多合并高脂血癥,高脂血癥是腦卒中的高危因素,本研究發(fā)現(xiàn)肥胖也是該類患者術后脫機延遲的危險因素。分析原因,肥胖患者因上氣道解剖原因常伴隨睡眠呼吸暫停,導致通氣不足、脫機失敗,上氣道解剖異常導致痰液引流不暢也是脫機延遲重要原因。部分脫機延遲患者行切管切開或者加強氣道管理后也能成功脫機。②膈肌活動度：機械通氣時間越長,膈肌功能障礙發(fā)生率就越高［5］,而膈肌承擔約60%的呼吸肌功能,膈肌功能障礙是脫機困難的重要原因。超聲對膈肌形態(tài)學和運動功能的評估是膈肌功能評價重要方法［6］。超聲膈肌功能評估可以幫助預測臨床最佳撤機時間和識別撤機失敗的高風險患者［7］。本研究結果表明,M 型超聲評估膈肌活動度變差是脫機延遲危險因素。及時評估膈肌功能并早期采取預防措施可能有益。③最大吸氣負壓：最大吸氣負壓是對呼吸肌肉力量的整體評估,最大吸氣壓(MIP)是評價腦卒中患者呼吸肌常用的辦法［8］。腦卒中后患者由于機械通氣、長期臥床、不良體位、營養(yǎng)不良、偏癱側胸壁肌肉松弛等因素導致呼吸肌功能障礙。早期研究提示,MIP 為-30 cm H2O 或更低(即負值更大)提示撤機成功,而MIP 為-20 cm H2O 或更高(即負值更小)提示撤機失?。?］。亦有研究表明,MIP 預測撤機結局的能力很差［10］。本研究結果表明,脫機成功組和脫機延遲組最大吸氣負壓比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且是脫機延遲的危險因素,但是較國外研究預測臨界值-30 cm H2O 明顯偏大,推測可能與腦卒中術后患者臥床、活動減少造成氧需求減少、呼吸負荷降低有關,但須進一步研究證實。④吸入性肺炎：吸入性肺炎是指液體、外源性顆粒物或內源性分泌物異常進入下呼吸道對肺部造成的后果。吸入性肺炎發(fā)生的危險因素包括意識減弱、神經(jīng)功能障礙所致吞咽困難、上消化道疾病、聲門關閉或賁門括約肌的機械性破壞等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率為55%(26/47),吸入性肺炎患者吸入的液體或顆粒導致氣道阻塞或反射性氣道關閉,造成阻塞性通氣障礙,是延遲脫機的危險因素。⑤高碳酸血癥：合并意識下降或延髓功能障礙的腦卒中患者可能出現(xiàn)氣道保護能力下降,而出血、椎基底動脈缺血或雙側腦半球缺血導致顱內壓增高的患者可出現(xiàn)嘔吐、呼吸驅動力下降或肌肉所致氣道阻塞,引起二氧化碳增加。對腦卒中患者,存在中樞性、神經(jīng)肌肉性功能障礙,此外術后應激也可能發(fā)生急性或慢加急性高碳酸血癥。本研究結果表明,脫機實驗中出現(xiàn)高碳酸血癥是脫機延遲危險因素,這與高CO2引起患者神志方面的變化,包括出現(xiàn)譫妄、偏執(zhí)、意識水平下降和意識模糊以及加重腦血管擴張和顱內壓增高有關,這些均可引起患者呼吸機使用時間延長。本研究也存在一定的局限性,病例數(shù)量偏少,且屬于回顧性分析研究,對一些可能的混雜因素未進行篩出,比如手術方式、手術時間及腦卒中類型進行分組,可能對結果造成一定偏倚。需在以后研究中增加樣本量的條件下分析更多可能的混雜因素,對回歸分析的結果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,急性腦卒中術后患者脫機受多種因素影響,其中BMI≥25 kg/m2、膈肌活動度<10 cm、有吸入性肺炎、PCO2≥45 mm Hg 為ICU 內急性腦卒中患者術后呼吸機脫機延遲的危險因素,對評估該類患者能否撤機具有一定臨床指導意義。