尹慶華 楊俊 謝小東 楊海艦 廖兆豐

膽石癥為普外科常見病,肝膽管結石比較常見,肝內(nèi)膽管結石時常伴有肝硬化、膽道纖維化、炎癥以及膽道狹窄等,一旦罹患肝膽管結石,人們的身體健康以及生活質量就會受到嚴重的負面影響。對膽管結石進行治療時外科手術治療是非常重要也非常常用的治療方法,傳統(tǒng)術式包括膽總管切開取石、開腹肝切除等,但是這些術式對患者造成的創(chuàng)傷比較大,對患者的術后恢復是不利的。微創(chuàng)理念受到廣泛推崇的當前,腹腔鏡手術在各種疾病的診斷與治療中都得到了廣泛的應用；膽道鏡能夠為了解膽管結石情況提供幫助,還能幫助進行膽道內(nèi)取石。本次研究主要探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝膽管結石的效果,從而為臨床合理確定治療方式提供參考,促進患者的恢復,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月～2019 年9 月本院收治的60 例肝膽管結石患者的臨床資料,根據(jù)患者手術方式不同分為觀察組與對照組,每組30 例。觀察組中男11 例,女19 例；年齡37～70 歲,平均年齡(46.65±8.35)歲。對照組中男10 例,女20 例；年齡35～70 歲,平均年齡(46.59±8.28)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準［1］：①肝功能評分為Child A 級,吲哚靛青綠15 min 儲留率(ICGR15)正常范圍,近2 周無膽管炎發(fā)作；②患者的臨床資料完整；③隨訪無失訪。排除標準：①嚴重心肺疾??；②2 級以上膽管結石；③膽道腫瘤、肝臟腫瘤、中重度肝硬化、膽管狹窄、嚴重膽道感染、上腹部手術史。

1.2 方法 對照組患者給予傳統(tǒng)開腹取石術治療。氣管插管全身麻醉后取右肋下緣切口或右側旁正中切口,對膽總管與膽囊進行探查,進行膽總管切開取石術以及T 管引流術治療。

觀察組患者進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療。氣管插管全身麻醉,四孔法建孔,建立氣腹,對膽囊三角進行分離解剖,分離膽囊動脈、肝總管、膽總管以及膽囊管。十二指腸上1.0～1.5 cm 將膽總管縱行切開,經(jīng)劍突下12 mm 將膽道鏡置入,探查肝、膽管情,結石直徑≤1 cm 的取石鉗或加壓沖洗處理；>1 cm 的碎石后取出或者采用取石籃取出,觀察肝內(nèi)膽管以及膽總管是否存在殘留結石。膽管炎癥輕微、膽總管下段通暢、關閉功能良好的直接一期縫合；其余均留置T管進行術后引流,可吸收線縫合。術后3～5 d,將腹腔引流管拔除,未留置T 管的5 d 痊愈出院,留置T 管的于10～12 d 帶管出院,術后15～20 d 結合患者的實際閉管,術后30 d 將T 管拔除。閉管期間出現(xiàn)癥狀時進行間斷閉關直至臨床癥狀逐漸消失,連續(xù)閉管5 d 后進行膽管造影檢查膽總管下端通暢且患者無臨床癥狀時將T 管拔除。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者的術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療效果。療效判定標準［2］：無效：治療后癥狀體征緩解不明顯,CT、超聲檢查顯示結石沒有取出；好轉：黃疸減輕,癥狀體征有明顯好轉,影像學檢查顯示存在少量殘留結石；治愈：癥狀體征消失,無殘留結石。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量比較 觀察組患者術中出血量為(76.44±20.54)ml,少于對照組患者的(206.78±88.56)ml,差異有統(tǒng)計學意義(t=7.823,P<0.05)。

2.2 兩組患者術后排氣時間、術后住院時間比較 觀察組患者術后排氣時間、術后住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療效果比較 兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術后排氣時間、術后住院時間比較()

表1 兩組患者術后排氣時間、術后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者治療效果比較［n(%)］

3 討論

肝膽結石是外科常見的一種疾病,手術治療是患者的主要治療方式,膽總管切開取石聯(lián)合T 管引流術是一種有效的治療方法,具有安全性高、復發(fā)率低、能夠徹底取石的優(yōu)勢,但是常規(guī)開放手術對患者造成的創(chuàng)傷較大,患者術后恢復慢,住院時間長,還增加了患者的痛苦［3］。當前主要是采用微創(chuàng)手術進行治療,微創(chuàng)手術具有切口小、恢復快、疼痛輕、住院時間短的優(yōu)勢。從理論上出發(fā),采用腹腔鏡手術將膽總管切開,取出膽總管內(nèi)的結石,之后置入膽道鏡直視探查膽管,在各種工具的協(xié)助下將膽囊、膽囊管以及肝內(nèi)膽管的結石取出,可以達到清除膽管結石、徹底探查的效果［4,5］。腹腔鏡手術與膽道鏡手術都是微創(chuàng)手術,聯(lián)合使用兩種術式進行治療,不需要在腹部做大切口,患者的疼痛得到減輕,還能確保取得與開腹手術一致的治療效果。

本文結果顯示,觀察組患者術中出血量為(76.44±20.54)ml,少于對照組患者的(206.78±88.56)ml,差異有統(tǒng)計學意義(t=7.823,P<0.05),提示采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療能夠明顯減少患者的術中出血量；觀察組患者術后排氣時間、術后住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示該術式能夠有助于促進患者的術后康復；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這說明采用該術式患者術后并發(fā)癥更少,這對促進患者的康復具有積極作用；兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝膽管結石能夠取得與開放性手術治療相仿的治療效果。

本次研究中,觀察組患者未見中轉開腹手術治療,這與嚴格選擇手術適應證、兩套攝像系統(tǒng)方便操作都具有密切關系。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術的適應證包括［6-9］：①無重癥膽管炎、膽總管狹窄、復雜性肝膽管結石、肝膽系腫瘤；②無上腹部手術史,否則粘連嚴重造成難以分離,增加手術難度；③膽總管直徑≥1 cm,否則難以縫合,勉強縫合后膽總管狹窄的發(fā)生風險增加；④患者不能有其他手術禁忌證。本院采用兩套攝像系統(tǒng),膽道鏡和腹腔鏡各一套,這為醫(yī)生的操作與護士的配合都提供了便利。特別是膽道鏡下采用取石網(wǎng)取石的操作過程中,方便了取石操作。

綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術應用于肝膽管結石的臨床治療中,能夠取得與開腹手術基本一致的治療效果,還能減少術中出血量,縮短住院時間,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進患者術后恢復,其應用價值較高,值得推廣應用。