劉亮洪

跟骨骨折是臨床上發(fā)生率較高的骨科疾病,臨床上以足跟部劇烈疼痛、腫脹和瘀斑明顯,導(dǎo)致足跟難以著地行走,部分患者可伴有跟骨壓痛。臨床研究表明：跟骨骨折好發(fā)于成人中,常由高處墜下/擠壓引起,尤其是SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折,由于創(chuàng)傷嚴(yán)重,治療過(guò)程中如處理不當(dāng)將會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率［1］。因此,本研究以跟骨骨折患者為對(duì)象,探討外側(cè)L 形切口入路內(nèi)固定聯(lián)合外用創(chuàng)面洗劑在跟骨骨折患者中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年8 月～2019 年3 月收治的60 例跟骨骨折患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。觀察組男23 例,女7 例；右足15 例,左足11 例,雙足4 例；年齡17.5～63.0 歲,平均年齡(38.54±8.26)歲。對(duì)照組男20 例,女10 例；右足16 例,左足11 例,雙足3 例；年齡18.0～67.5 歲,平均年齡(40.55±8.44)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。致傷原因：60 例全部為高處墜落傷。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),且患者均為閉合性SandersⅢ型、Ⅳ型關(guān)節(jié)骨折；②均經(jīng)X 線、CT 檢查等確診；③符合外側(cè)L 形切口入路內(nèi)固定/外用創(chuàng)面洗劑治療適應(yīng)證,且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；②認(rèn)知功能異常、惡性腫瘤或器質(zhì)性疾病者；③合并其他部位骨折或伴有粉碎性骨折者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,入院后完善有關(guān)檢查,包括：生化指標(biāo)、X 線、CT 等檢查,初步了解患者骨折部位、骨折性質(zhì),對(duì)患者骨折進(jìn)行初步評(píng)估；常規(guī)指導(dǎo)患者臥床休息,給予脫水、利尿、消腫等措施干預(yù)［1］。同時(shí),加強(qiáng)患者雙肢超聲檢查,及時(shí)采取有效措施預(yù)防血栓［2］。

1.3.2 手術(shù)/藥物治療 對(duì)照組：采用外側(cè)L 形切口入路內(nèi)固定治療?；颊呔鶖M行硬膜外腔阻滯麻醉,待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。在患肢大腿中段常規(guī)放置止血帶,控制止血帶壓力為40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。上述操作完畢后,取健側(cè)臥位姿勢(shì),在跟骨外側(cè)作L 形標(biāo)準(zhǔn)弧形切口,切口部位到達(dá)足背與足底皮膚交界部位,并到達(dá)第5 跖骨基底部,盡可能將全層皮瓣掀起,手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生在直視下完成,盡可能保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱。經(jīng)外踝、距骨和骰骨部位以一定的角度植入克氏針3 枚,輔助牽開(kāi)全層皮瓣,充分暴露跟骨外側(cè)壁、距下及跟骰關(guān)節(jié)。借助骨膜剝離器將跟骨外壁撬開(kāi),并鉆入克氏針1 枚,方向盡可能與跟骨結(jié)節(jié)相平,常規(guī)向后方進(jìn)行牽引、復(fù)位,并利用骨膜剝離器插入塌陷骨塊,參考距下關(guān)節(jié)面塌陷部位的關(guān)節(jié)面骨塊,最大限度幫助患者恢復(fù)角度；根據(jù)手術(shù)情況橫向擠壓跟骨,并常規(guī)牽引,最大限度幫助患者恢復(fù)跟骨的高度和寬度和角度,盡可能避免內(nèi)翻畸形的發(fā)生,利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定；C 型臂X 線透視下位置滿意后選擇合適的鋼板固定,術(shù)后引流管,逐層縫合切口［3］。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合外用創(chuàng)面洗劑治療。①創(chuàng)面洗劑為創(chuàng)面靈,由紫珠草20 g、大黃20 g、黃柏18 g、白芨18 g、白蘞18 g、兒茶6 g、姜黃18 g 組成,生產(chǎn)批號(hào)20140521、20170918。②換藥方法。用消毒棉球沾生理鹽水,洗滌傷口,拭去創(chuàng)面上的分泌物或滲液,然后用消毒紗塊沾創(chuàng)面洗劑濕敷創(chuàng)面,1 次/d,2 周為1療程。兩組均術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用同類(lèi)抗生素2次,給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓,抬高患肢、脫水消腫治療。術(shù)后24～48 h 拔除負(fù)壓引流管,2 周拆除縫線。術(shù)后2～3 d 在床旁開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥(皮緣壞死、滲液、感染)發(fā)生情況。兩組治療后均完成1 年隨訪,記錄術(shù)后1 年的AOFAS 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后住院時(shí)間(7.04±2.70)d 短于對(duì)照組的(9.04±3.10)d,并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的30.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1 年的AOFAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1 年AOFAS 評(píng)分比較［,n(%)］

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1 年AOFAS 評(píng)分比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

傳統(tǒng)外側(cè)L 形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得良好效果,但因?yàn)橥鈧?cè)皮瓣廣泛剝離,易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈,易發(fā)生皮瓣壞死或感染,切口并發(fā)癥發(fā)生率高。有報(bào)道顯示［5］,術(shù)后切口感染率為1.9%,切口邊緣壞死率為8.3%,血腫發(fā)生率為2.5%。針對(duì)復(fù)雜的SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折的治療目前仍廣泛應(yīng)用外側(cè)L 形入路,為得到滿意手術(shù)治療效果的同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中仔細(xì)規(guī)范手術(shù)切口及輕柔的軟組織操作至關(guān)重要［6］。研究發(fā)現(xiàn)［7］,跟骨外側(cè)動(dòng)脈是外側(cè)切口全層皮瓣的主要血供來(lái)源。用本院制劑室生產(chǎn)的“創(chuàng)面洗劑”,該方藥重要由大黃、白蘞、黃柏、紫珠草、兒茶、白芨等藥物組成。方藥中,紫珠草能發(fā)揮清熱解毒、活血涼血功效；大黃具有活血化瘀、清熱解毒作用；黃柏能發(fā)揮清熱燥濕作；三種藥物聯(lián)合使用能發(fā)揮清熱解毒、活血化瘀作用。白芨具有消腫生肌、收斂止血功效；白蘞能發(fā)揮清熱解毒作用；兒茶能發(fā)揮收濕斂瘡作用,三種藥物聯(lián)合使用,能發(fā)揮祛腐生肌作用。因此,本方中不同藥物聯(lián)合使用能發(fā)揮清熱解毒、活血涼血作用,能改善患者創(chuàng)面感染,使得腐肉得祛,潰瘍得收。臨床研究表明：創(chuàng)面靈具有抑菌、化瘀及祛腐的作用［8］。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后住院時(shí)間(7.04±2.70)d 短于對(duì)照組的(9.04±3.10)d,并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的30.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1 年的AOFAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,外側(cè)L 形切口入路內(nèi)固定聯(lián)合外用創(chuàng)面洗劑用于跟骨骨折患者中能縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣應(yīng)用。