郭瑞杰，辛海莉

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科門診藥局，北京 100853)

高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，經(jīng)常引起嚴(yán)重的心腦血管疾病，對(duì)居民健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高或總膽固醇(TC)高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，降低LDL-C或TC水平，可明顯減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病和死亡[2]。甘油三脂(TG)水平升高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的升高也存在一定的關(guān)聯(lián)[3]。本研究基于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)口服調(diào)節(jié)血脂藥的使用數(shù)據(jù)，分析口服調(diào)節(jié)血脂藥的應(yīng)用情況和發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，調(diào)取2016—2018年口服調(diào)節(jié)血脂藥的名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、單位、銷售數(shù)量和銷售金額等。將數(shù)據(jù)列入Excel軟件進(jìn)行分析、排序。我院常用口服調(diào)節(jié)血脂藥主要分為兩大類：主要降低膽固醇水平的藥物(他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考和多廿烷醇)；主要降低TG水平的藥物(貝特類藥物、煙酸類藥物)。

1.2 方法

參考《新編藥物學(xué)》(第17版)[4]及目前學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)進(jìn)行用藥分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)的確定以《新編藥物學(xué)》(第17版)、世界衛(wèi)生組織推薦的日劑量和藥品說(shuō)明書中的用法、用量并結(jié)合臨床為準(zhǔn)。以DDD計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=該藥的年銷售總量/該藥的DDD，其含義為規(guī)定日劑量為單位的某藥品的銷售總量。DDDs越大，表示藥物的使用頻度越高，反映臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。DDDs具有量的相加性。本研究中DDDs以通用名稱為單位，是在同一年度中將通用名稱項(xiàng)下的所有廠家各劑型產(chǎn)品合并計(jì)算而得。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=藥品的年銷售金額/該藥的DDDs，DDC反映藥品的價(jià)格水平，表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用，用于衡量該藥在經(jīng)濟(jì)上的被接受程度。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映藥品銷售金額與DDDs的同步性，其值越接近1，表明該藥的銷售金額與DDDs的同步性越好；其值>1，表明該藥價(jià)格相對(duì)較低；其值<1，表明該藥價(jià)格相對(duì)較高[5]。

2 結(jié)果

2.1 口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額及排序見表1。

表1 2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的銷售金額及排序

2.2 口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs及排序

2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs及排序見表2。

表2 2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDDs及排序

2.3 口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC、B/A

2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC、B/A見表3。

表3 2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC、B/A

3 討論

3.1 口服調(diào)節(jié)血脂藥的整體使用情況

2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥中，他汀類藥物的銷售金額居首位。他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平[3，6-7]。在合理用藥的前提下，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉、肝臟的不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低，長(zhǎng)期治療的獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

3.2 他汀類藥物

由表1、2可知，2016—2018年我院阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的銷售金額排序和DDDs排序始終居前列，且一直處于升高趨勢(shì)，使用頻度增大。阿托伐他汀可減少脂化膽固醇，增加結(jié)晶膽固醇，增加粥樣硬化斑塊的機(jī)械強(qiáng)度，使斑塊穩(wěn)定不易破裂；除調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝外，該藥還能降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，減少炎癥因子對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，還具有改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制平滑肌細(xì)胞、抑制泡沫細(xì)胞的增生和促進(jìn)其凋亡、減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮層的沉積，從而達(dá)到使粥樣硬化斑塊體積縮小和穩(wěn)定斑塊的作用，可降低斑塊破裂的危險(xiǎn)性和急性腦卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。瑞舒伐他汀為水溶性調(diào)節(jié)血脂藥，具有半衰期更長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，且具有多種代謝途徑，吸收更快，作用優(yōu)勢(shì)更明顯；而且，瑞舒伐他汀鈣片的肝毒性更小，安全性更高，指南推薦等級(jí)為Ⅰ級(jí)，臨床應(yīng)用廣泛[11]。

2016—2018年，我院辛伐他汀的銷售金額和DDDs呈現(xiàn)逐年降低趨勢(shì)。羅敏儀[12]報(bào)道，辛伐他汀的用藥劑量增大會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，且與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)存在明顯的藥物相互作用，如其與代謝酶抑制劑類藥物合用易出現(xiàn)不良反應(yīng)，引發(fā)腎衰竭，加之其臨床療效不顯著，故不被推薦。

由表3可知，從2017年開始，我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的DDC都在降低，可能與2017年實(shí)施的醫(yī)改政策取消藥品加成有關(guān)。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的B/A為1，說(shuō)明其銷售金額和DDDs的同步性好。匹伐他汀的DDC低于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，因此被選擇的機(jī)會(huì)大。

3.3 膽固醇吸收抑制劑

2018年，我院膽固醇吸收抑制劑依折麥布的銷售金額排序和DDDs排序均由第8位升至第4位。由表3可知，依折麥布的DDC排序比較靠前，但呈逐年降低趨勢(shì)，其銷售金額和DDDs的同步性較好。依折麥布用于原發(fā)性高膽固醇血癥，可單獨(dú)使用或與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。研究結(jié)果表明，對(duì)他汀類藥物不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或嚴(yán)重混合型高脂血癥患者，使用常規(guī)劑量他汀類藥物和依折麥布的聯(lián)合治療方案，可更大幅度降低LDL-C水平，達(dá)到降脂目標(biāo)值[13]。急性冠脈綜合征患者在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用依折麥布，能夠進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生概率[14]。而且，依折麥布的不良反應(yīng)較少，值得進(jìn)一步推廣使用。

3.4 抗氧化劑

2016—2018年，我院普羅布考的銷售金額和DDDs處于逐年降低的趨勢(shì)。普羅布考可降低LDL-C和HDL-C水平，但對(duì)TG基本無(wú)影響[4]。普羅布考主要適用于高膽固醇血癥，作用的局限性是其用量減少的主要原因，而且其在指南中的推薦級(jí)別不高。

3.5 貝特類和其他類藥物

2016—2018年，我院多廿烷醇、非諾貝特的銷售金額排序和DDDs排序始終處于第9、10位。多廿烷醇是在天然食物甘蔗中提取出來(lái)的經(jīng)有機(jī)溶劑處理皂化后得到的一種調(diào)節(jié)血脂藥，其調(diào)脂作用緩慢[3，15]，不被臨床推薦。由表3可知，多廿烷醇的DDC太高，不易被患者選擇，臨床使用量也較少。非諾貝特可抑制TG、TC和LDL-C的合成，促進(jìn)HDL-C水平升高來(lái)調(diào)節(jié)血脂[16]。雖然臨床研究結(jié)果證實(shí)貝特類藥物可降低TG水平并升高HDL-C水平，但未能顯著降低受試者主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率和全因死亡率，因此，不推薦貝特類藥物用于血脂異常的干預(yù)。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG水平仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物[8]。

綜上所述，2016—2018年我院口服調(diào)節(jié)血脂藥的使用情況基本符合當(dāng)前指南推薦的用藥原則，但是還存在處方不合理問(wèn)題，如用法和用量不合理、處方超限量、重復(fù)用藥以及無(wú)適應(yīng)證開具他汀類藥物等，需密切關(guān)注，加強(qiáng)窗口藥師的審方技能，確保臨床用藥規(guī)范、合理。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的藥品進(jìn)行治療。他汀類藥物將會(huì)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師和患者的青睞，具有強(qiáng)大的市場(chǎng)潛力。