尹志良，耿 瑤，瞿 佳，陳志蛟#，朱獻忠，賴 偉，周 燕，李開南

(1.成飛醫(yī)院骨科，四川 成都610091；2.成都大學附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610081)

髖部骨折是臨床上常見的骨折類型，手術是治療髖部骨折的重要手段之一[1]。術中及術后失血是一直以來困擾手術的關鍵難題，而大量失血會延長患者康復時間，增加患者術后感染、急性出血所致高輸血率等圍手術期風險[2]。有文獻表明，髖部骨折患者圍手術期輸血率達到40%及以上[3]。因此，合理有效降低髖部骨折患者術中及術后出血量是亟待解決的問題。目前，控制圍手術期失血量的主要手段包括盡早手術、術中給予止血藥、自體血回輸及術后彈力繃帶包扎加壓止血等[4]。氨甲環(huán)酸因其可競爭性結合血纖維蛋白溶酶原賴氨酸結合位點，抑制纖維蛋白的降解，促進凝血，可達到高效止血效果，且該藥易通過腎臟清除，是近年來臨床止血藥物研究的熱點。但是，髖部骨折圍手術期應用氨甲環(huán)酸是否有效尚未見文獻明確報道。本研究采用隨機雙盲試驗，選取髖部骨折且需行手術治療的患者，設置氨甲環(huán)酸組和對照組，評價氨甲環(huán)酸在髖部骨折患者圍手術期失血量控制中的有效性，為減少髖部骨折治療中的并發(fā)癥提供新的診療依據，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年6月至2019年6月于成飛醫(yī)院就診的髖部骨折行手術治療的146例患者作為研究對象，其中股骨粗隆間骨折60例，股骨頸骨折50例，髖臼骨折36例。納入標準：(1)年齡20～80歲；(2)施行閉合復位、PFNA內固定術的股骨粗隆間骨折患者，施行人工髖關節(jié)術的股骨頸骨折患者，施行切開復位、接骨板內固定術的髖臼骨折患者。排除標準：(1)病理性骨折、多發(fā)性骨折者；(2)正使用抗凝血藥或凝血功能障礙者；(3)既往有血栓病史者或術前下肢靜脈彩超查見血栓者；(4)術前血紅蛋白(Hb)<90 g/L者；(5)既往出血性疾病史(血友病、血小板減少性紫癜等)者；(6)術前檢查凝血功能異常[活化部分凝血酶時間(APTT)延長>18 s，血漿凝血酶原時間(PT)延長>3 s]者；(7)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等自身免疫性疾病者；(8)相關數據缺失者。將以上患者采用信封法分為氨甲環(huán)酸組和對照組。按具體骨折部位分為股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折和髖臼骨折3類，通過計算機產生隨機數，并將分組方案裝入不透光信封，信封外按順序寫上編號并密封。病例入選后將其編號，根據編號選擇相應信封放入病歷，術前30 min打開信封，確定具體入組。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均須簽署知情同意書。

表1 各組患者術前一般資料比較

1.2 方法

(1)氨甲環(huán)酸組：切皮前15 min內給予氨甲環(huán)酸注射液(規(guī)格：5 ml∶0.5 g)1.0 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注；關閉切口前給予氨甲環(huán)酸注射液(規(guī)格同上)1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液10 ml，軟組織內多層點狀浸潤注射。(2)對照組：切皮前15 min內靜脈滴注完畢0.9%氯化鈉注射液110 ml;關閉切口前給予0.9%氯化鈉注射液20 ml，軟組織多層點狀浸潤注射。所有患者由同一組醫(yī)師按手術規(guī)范操作，術后參照2016年版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[5]進行綜合抗凝治療，待患者安返病房麻醉清醒后開始在護士指導下進行關節(jié)主動屈伸、肌肉收縮等功能鍛煉，術后12 h后給予低分子肝素皮下注射，術后24 h開始間歇性充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪治療；術后48 h拔除引流管，X線檢查顯示無異常的患者在康復師指導下功能鍛煉；出院后給予口服利伐沙班4周持續(xù)抗凝治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、術后引流量、隱性失血量、顯性失血量和輸血率等指標的變化。(1)術中出血量：吸引器瓶中的液體總量與紗布、敷料增加的凈重量之和減去術中沖洗的0.9%氯化鈉注射液量。(2)術后引流量：主要是引流袋中的引流液總量(術后第1日引流量與第2日引流量總和)。(3)顯性失血量：術中出血量與術后引流量總和。(4)隱性失血量：隱性失血量=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。理論失血總量是根據Gross線性方程和Nadler公式進行計算，即理論失血總量=總血紅細胞丟失量/術前HCT?？傃t細胞丟失量=術前血容量×(術前HCT-術后HCT)。術前血容量，女性血容量=h3×0.356 1+W×0.033 08+0.183 3，男性血容量=h3×0.366 9+W×0.032 19+0.604 1(h為身高，單位為m；W為體重，單位為kg)。術后HCT為術后第1、5和7日血常規(guī)復查結果中HCT最低值。輸血量，輸血1單位紅細胞懸液按照200 ml標準紅細胞容量計算。(5)輸血標準：術后Hb<70 g/L，或者Hb<80 g/L但患者有明顯缺血缺氧臨床表現(xiàn)。(6)并發(fā)癥評估指標：術前及術后第1、5和7日查凝血指標(PT、APTT和D-二聚體)、血栓彈力圖；術后第2周常規(guī)進行雙下肢血管彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折患者圍手術期失血量的影響

股骨粗隆間骨折：對照組患者術中出血量為(86.00±26.60)ml，氨甲環(huán)酸組患者術中出血量為(83.67±27.73)ml，兩組患者術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術后第1日引流量和術后第2日引流量與對照組的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者隱性失血量較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明氨甲環(huán)酸可通過減少股骨粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血量來控制患者圍手術期總體失血量，見圖1。

圖1 氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折患者圍手術期失血量影響

2.2 氨甲環(huán)酸對股骨頸骨折患者圍手術期失血量的影響

氨甲環(huán)酸對股骨頸骨折患者術中出血量和顯性失血量的影響不明確；但氨甲環(huán)酸可顯著降低患者術后第1日引流量、術后第2日引流量和隱性失血量，兩組患者上述指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05),見圖2。

圖2 氨甲環(huán)酸對股骨頸骨折患者圍手術期失血量影響

2.3 氨甲環(huán)酸對髖臼骨折患者圍手術期失血量的影響

氨甲環(huán)酸可有效減少髖臼骨折患者圍手術期失血量。對照組患者術中出血量、術后第1日引流量、第2日引流量、顯性失血量和隱性失血量分別為(467.22±64.51)、(116.56±15.98)、(56.39±11.22)、(640.17±67.84)和(514.74±186.23)ml,氨甲環(huán)酸組患者術中出血量、術后第1日引流量、第2日引流量、顯性失血量和隱性失血量分別降低到(422.78±61.72)、(102.78±14.87)、(47.22±11.27)、(572.78±63.22)和(372.20±110.65)ml，兩組患者上述指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05),見圖3。

圖3 氨甲環(huán)酸對髖臼骨折患者圍手術期失血量影響

2.4 氨甲環(huán)酸對髖關節(jié)骨折患者圍手術期輸血率的影響

60例股骨粗隆間骨折患者中，對照組3例患者輸血，輸血率為10%；氨甲環(huán)酸組1例患者輸血，輸血率為3.3%。50例股骨頸骨折患者中，對照組5例患者輸血，輸血率為20%；氨甲環(huán)酸組2例患者輸血，輸血率為8%。36例髖臼骨折患者中，對照組8例患者輸血，輸血率為44.4%；氨甲環(huán)酸組4例患者輸血，輸血率為22.2%。說明氨甲環(huán)酸可有效降低髖關節(jié)骨折患者圍手術期輸血率(P<0.05)，降低患者輸血風險，見圖4。

圖4 氨甲環(huán)酸對髖關節(jié)骨折患者圍手術期輸血率影響

2.5 兩組患者并發(fā)癥評估指標水平比較

兩組患者術前PT(P=0.651)、術后PT(P=0.598),術前APTT(P=0.710)、術后APTT(P=0.831),術前D-二聚體(P=0.571)、術后D-二聚體(P=0.632)和血栓彈力圖檢查結果的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且所有患者術后2周復查雙下肢血管彩超均無血栓事件發(fā)生。

3 討論

近年來，髖部骨折發(fā)病率逐年升高[6-7]。但隨著手術方法的改進和優(yōu)化，髖部骨折患者生存率和生活質量得到顯著提高。手術在治療髖部骨折的同時常會伴隨術中或術后大量失血等風險，同時骨折本身也會導致纖維蛋白溶解亢進而增加圍手術期失血[8]。有報道指出，髖部骨折患者術后失血所致貧血的發(fā)生率約為87%[9]，異體輸血會升高髖部骨折患者術后90 d的死亡率[10]。此外，過量的失血不僅會提高患者輸血率，帶來輸血風險，還會增加術后心腦血管不良事件的發(fā)生風險[11]。因此，控制失血是降低圍手術期并發(fā)癥的可行途徑之一。氨甲環(huán)酸是目前臨床上最為常見、安全且有效的止血藥，其能抑制纖維蛋白溶酶的活性，通過降低纖維蛋白溶解反應有效減少患者失血量，在髖、膝關節(jié)置換術中已得到大量應用。本研究選用氨甲環(huán)酸，探討其對髖部骨折行手術治療患者圍手術期失血量的影響。

圍手術期失血量包括術中出血量、術后引流量和隱性失血量等，而術中出血量和術后引流量構成了顯性失血量。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折行閉合復位內固定和股骨頸骨折行關節(jié)置換術中，氨甲環(huán)酸對顯性失血無明顯效果，但對術后隱性失血的影響更為顯著，其原因可能與兩種術式術中微創(chuàng)化改進后術中出血量不大有關。這也與其他在髖部手術中使用氨甲環(huán)酸的研究結論相符合[12-14]。但是，氨甲環(huán)酸使髖臼骨折手術患者術中出血量、術后引流量得到顯著降低。其原因可能與靜脈滴注氨甲環(huán)酸有效減少創(chuàng)面滲血，局部注射的氨甲環(huán)酸長時間高濃度的積聚并直接作用于血管外組織目標區(qū)域而減少失血相關[15]。另有研究結果顯示，骨折中隱性失血量約占全部失血量的80%，而隱性失血是血液進入第三間隙以及創(chuàng)傷引起纖維蛋白溶解亢進的關鍵因素之一[16-17]。隱性失血量大且不能回輸，臨床診療中只能通過輸血來糾正，給患者帶來極大風險。本研究中，三類骨折對照組患者的隱性失血總量均高于氨甲環(huán)酸組，說明氨甲環(huán)酸可以有效降低髖部骨折患者圍手術期隱性失血量，與相關研究結果一致[18-19]。此外，髖部骨折所致血管內膜損傷、局部腫脹加重以及早期制動等都是靜脈血栓形成的高危因素，應用止血藥更需引起警惕。本研究通過術前和術后進行具有較高診斷價值的下肢深靜脈彩超、凝血指標(PT、APTT及D-二聚體)和血栓彈力圖檢查，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸治療后的髖關節(jié)骨折手術患者術后血栓事件發(fā)生情況相較于對照組無變化，表明氨甲環(huán)酸在髖部骨折圍手術期應用是安全的，不會增加血栓風險，這也與其他研究結果一致[20]。

綜上所述，氨甲環(huán)酸可有效減少髖部骨折患者圍手術期失血量，安全有效，不會增加血栓風險。但由于本研究樣本量不大，結果可能存在一定的偏倚，后期將繼續(xù)大樣本、多中心研究，以探討氨甲環(huán)酸在髖關節(jié)骨折患者局部應用或靜脈滴注以及二者聯(lián)合應用的療效及藥物最佳劑量。