李艷艷 徐 龍

南昌市第九醫(yī)院肝二科 (江西 南昌， 330002)

慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是多種因素引起的肝臟嚴重損害,我國以乙型肝炎病毒所致多見，病死率可達50%～70%。因此，準確預(yù)測乙型肝炎病毒相關(guān)性慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后非常重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年6月至2018年12月住院的HBV-ACLF患者132例，所有患者入院后均予內(nèi)科藥物治療及非生物型人工肝治療，隨訪3個月。其中生存組患者82例，平均年齡(39.9±10.8)歲；死亡/移植組患者50例，平均年齡(48.3±11.6)歲。入選患者均符合2012年《肝衰竭診治指南》的慢加急性肝衰竭診斷標準[1]。排除標準：①伴有彌漫性血管內(nèi)凝血者；②伴有循環(huán)功能衰竭者；③心腦梗塞非穩(wěn)定期患者；④伴有腎臟基礎(chǔ)疾病引起的腎功能不全者；⑤妊娠晚期患者；⑥肝癌或其他惡性腫瘤有肝臟轉(zhuǎn)移患者。

1.2 觀察指標 所有患者入院后常規(guī)檢測血清前白蛋白(PA)(正常值250～400 mg/L)、白蛋白(g/L)、總膽紅素(μmol/L)、肌酐(μmol/L)、INR，計算血清PA與總膽紅素(TBil)比值(PA/TBil)、白蛋白-膽紅素(ALBI)評分及終末期肝病模型(MELD)評分。檢測儀器及試劑：日立7600全自動生化儀及眾馳XL1800全自動血凝儀；膽紅素及肌酐檢測試劑為上海長征生物技術(shù)公司；PA、白蛋白檢測試劑為達美生物技術(shù)公司；INR檢測試劑為武漢中太生物技術(shù)公司。

2 結(jié)果

2.1 生存組與死亡/移植組患者血清PA/TBil、ALBI評分和MELD評分比較 死亡/移植組患者血清PA/TBil為(0.09±0.04)，顯著低于生存組(0.16±0.08，P<0.05)。死亡/移植組患者ALBI評分為(-0.64±0.22)，顯著高于生存組(-0.83±0.27，P<0.05)，死亡/移植組患者MELD評分為(28.15±4.14)，顯著高于生存組(23.07±3.60，P<0.05)。

2.2 PA/TBil、ALBI評分、MELD評分、PA/TBil聯(lián)合MELD評分預(yù)測慢加急性肝衰竭預(yù)后的ROC曲線 見圖1～4。曲線下面積分別為0.747、0.716、0.845、0.861。

圖1 PA/TB的ROC曲線

圖2 ALBI評分的ROC曲線

圖3 MELD評分的ROC曲線

圖4 PA/TB聯(lián)合MELD評分的ROC曲線

2.3 Pearson相關(guān)性分析 見表1。

表1 Pearson相關(guān)性分析

3 討論

肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙失代償，其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床救治困難，器官衰竭發(fā)生率高，預(yù)后極差。在臨床工作中，準確預(yù)測肝衰竭患者的預(yù)后對個體化治療有重要的指導(dǎo)意義。

血清PA是一種生物半衰期較短的血漿蛋白，主要是由肝臟合成。既往多項研究發(fā)現(xiàn)[2-9]，PA水平與肝衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)。趙紫煙等[10]等研究表明血清PA/TBil是肝衰竭患者的獨立預(yù)后因素，對肝衰竭患者的預(yù)后預(yù)測具有良好的臨床判斷價值。

ALBI評分模型是Johnson等[11]提出的一個新的預(yù)后評分模型，主要由Alb和TBil兩個指標構(gòu)成，因其具有良好的客觀性、證據(jù)等級高、指標少且排除了相關(guān)聯(lián)指標(腹水和白蛋白)的重復(fù)運算等優(yōu)點，在終末期肝病患者中得到了廣泛的應(yīng)用。其計算公式為0.66×log10[膽紅素(μmol/L)]-0.085×[白蛋白(g/L)]。評分越高，其相應(yīng)風(fēng)險性越高。有研究指出，ALBI評分可作為乙肝相關(guān)的急/慢性肝衰竭3個月病死率的預(yù)測因子[12]。

MELD評分是由Malinchoc等[13]在2000年建立,計算公式為R=6×ln[肌酐(mg/dl)]+3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因為膽汁淤積或酒精性按“0”計算，其他原因按“1”計算)。既往研究結(jié)果顯示MELD分值與實際病死率呈正相關(guān)[14-18]，即MELD分值越高，實際死亡率越高。

本研究表明,血清PA/TBil與預(yù)后(生存)正相關(guān)，ALBI評分、MELD評分與預(yù)后(生存)為負相關(guān)，即血清PA/TBil越高，ALBI評分、MELD評分越低，預(yù)后越好，這與既往的研究結(jié)論一致。同時本研究提示血清PA/TBil對HBV-ACLF患者的預(yù)后預(yù)測價值超過ALBI評分，低于MELD評分，但血清PA/TBil聯(lián)合MELD評分對預(yù)后的預(yù)測價值高于單個預(yù)后評估指標，因此，在臨床工作中，對HBV-ACLF患者可應(yīng)用血清PA/TBil聯(lián)合MELD評分進行生存預(yù)后評估，制定最佳的個體化治療策略提供指導(dǎo)，從而改善患者生活質(zhì)量并延長生存時間。