劉迎迎 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）患者最重要的并發(fā)癥和死亡原因之一，我國目前的發(fā)病率一直呈上升趨勢，已成為終末期腎臟病的第二大病因，僅次于各種腎小球腎炎。糖尿病腎病屬于微血管病變，主要是由于糖尿病患者的高血糖狀態(tài)對腎臟的血管產(chǎn)生了損傷，導(dǎo)致了腎小球、腎小管功能的異常，而出現(xiàn)腎功能障礙。糖尿病腎病主要表現(xiàn)為蛋白尿，包括微量白蛋白尿以及顯性蛋白尿，后期患者可出現(xiàn)高血壓。其中微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早出現(xiàn)的表現(xiàn), 也是目前對糖尿病腎病進展程度判斷的良好指標(biāo), 近年來被視為預(yù)測糖尿病心血管事件的一項獨立危險因素[1]。而如果能及時有效地治療蛋白尿,可以對糖尿病腎病進展至終末期腎病起到預(yù)防或延緩作用, 也是保腎的關(guān)鍵。我們通過應(yīng)用厄貝沙坦、葛根素、前列地爾聯(lián)合治療不同時期糖尿病腎病患者70例,其療效觀察報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

入選對象為漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院2015年11月～2017年11月收治的70例糖尿病腎病患者。均符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期。70 例 2型糖尿病的空腹血糖水平為(6.4 ±1.65)mmol/ L,血壓 120 ～ 150/70 ～ 90 mm H g, 血脂控制在正常范圍。尿白蛋白排泄率為（30 ～ 300）mg/ 24 h , 除外合并糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征、感染等急性并發(fā)癥及心臟、肝臟及其他腎臟疾病。所有病例隨機分和對照組和實驗組。對照組35例，其中男性17例，女18 例； 平均年齡 ( 50 .5 ±4.7 )歲；治療組35 例 , 男 18 例 , 女 17例； 平均年齡 ( 50.2 ±5.1 )歲。兩組患者的例數(shù)、年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0. 05), 具有可比性（見表1）。

表1 對照組和實驗組臨床資料對比

（二）治療方法

所有患者均應(yīng)用糖尿病飲食并且低蛋白飲食，應(yīng)用皮下注射胰島素治療, 血壓控制在 130/ 80 mm Hg 以下, 空腹血糖≤7 . 0 mmol/L, 餐后 2 小時血糖 ≤11. 1 mmol/ L。對照組給予葛根素注射液 400 mg 加生理鹽水 250 ml靜脈滴注治療, 每日 1 次, 療程 4 周；治療組除用葛根素治療外, 加用前列地爾 20 μg 加入生理鹽水 200 ml 靜脈滴注，且口服厄貝沙坦150 mg , 均每日 1 次, 療程 4 周。

（三）觀察方法

對照組與實驗組治療前及用藥治療 4 周后, 分別測量 24 小時尿白蛋白定量(UNER)、尿素(BUN)及血肌酐（Scr）氮水平。治療期間應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

（四）統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對各組均數(shù)進行單因素方差分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間、組內(nèi)比較均采用 t檢驗,以P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）對照組與治療組治療后的24 h 尿白蛋白定量、尿素氮、血肌酐均較治療前降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0. 05)；組間比較: 治療組24 h 尿白蛋白定量、尿素氮、血肌酐下降顯著優(yōu)于對照組( P<0. 05)。（見表2）

（二）藥物不良反應(yīng) 在整個治療過程中應(yīng)密切觀察患者的各項臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)等，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 對照組及治療組治療前后24 h 尿白蛋白定量、血肌酐、 尿素氮變化情況

三、討論

糖尿病腎病屬于糖尿病的嚴重的慢性并發(fā)癥之一， 研究發(fā)現(xiàn)對糖尿病腎病早期進行干預(yù)治療能逆轉(zhuǎn)、阻止或延緩腎病的進展。葛根素是提取豆科植物野葛的干燥根獲得的提取物, 主要成分為葡萄糖異黃酮，屬于醛糖還原酶抑制劑，能擴張腎微動脈，改善腎臟的血液循環(huán)，并能導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素、腎素及血管緊張素Ⅱ活性水平下降,促進前列腺素 E 合成,直接間接起到改善腎臟微循環(huán)的作用。且能降低血液粘滯度，降低血栓素 A2 的水平,抑制血小板聚集，具有改善血液高凝狀態(tài)，活血化瘀，防止血栓形成的作用。另外葛根素對快速及緩慢的非酶糖基化反應(yīng)均有較長時間的抑制作用,可能作為一種蛋白非酶性糖化抑制劑而起作用, 從而阻止糖尿病腎病發(fā)展，還可以抑制氧化應(yīng)激，起到保腎作用。

厄貝沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是一種常用的降壓藥物，主要通過阻斷血管緊張素Ⅱ與其相應(yīng)受體的結(jié)合，抑制緩激肽降解、醛固酮的產(chǎn)生及擴張腎小球入球動脈與出球動脈的作用，其中擴張出球動脈的作用強于擴張入球動脈的作用,從而達到降低腎小球內(nèi)壓的目的,從而減輕腎小球內(nèi)的高壓力導(dǎo)致的高濾過作用，減少蛋白尿，減輕對腎小球濾過膜損害，保護腎小球。厄貝沙坦還能抑制腎小球系膜細胞、巨噬細胞和纖維母細胞的過度增生,降低腎間質(zhì)纖維化；抑制腎臟炎性細胞產(chǎn)生多種炎性細胞因子,減輕腎臟細胞肥大、增生以及細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生；改善濾過膜負電荷分布,縮小腎小球濾過膜孔徑的大小，減少蛋白尿?qū)δI小球的損傷。除此之外還具有抗脂質(zhì)氧化作用,與其增加體內(nèi)抗氧化酶活性,清除自由基有關(guān)。

前列地爾的主要成分前列腺素 E1是一種血管活性物質(zhì), 通過其特有的脂微球的包裹,進入機體后高濃度聚集在腎小球，靶向性選擇作用于痙攣或病變血管, 擴張血管,改善微循環(huán)；同時通過抑制血栓素 A2 生成，抑制血小板聚集, 增強紅細胞變形能力，抑制動脈粥樣斑塊形成， 其減低血液粘滯度，起到抑制血栓形成的作用, 改善血流動力學(xué)；并可抑制炎癥細胞浸潤以及免疫復(fù)合物的形成，降低腎臟炎癥反應(yīng)；還可剌激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物,有一定的直接溶栓作用 。 并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性, 在擴張腎臟出球小動脈, 降低腎小球內(nèi)壓方面有協(xié)同作用。減輕腎小球的高壓力、高灌注、高濾過“三高”狀態(tài)，從而減少蛋白尿達到保護腎臟功能的作用。

本實驗結(jié)果表明通過聯(lián)合應(yīng)用葛根合厄貝沙坦前列地爾治療糖尿病腎病，可以發(fā)揮他們直接間接改善腎臟微循環(huán)，降低血液高凝狀態(tài)，抑制血栓形成，抑制非酶糖基化反應(yīng)和氧化應(yīng)激作用；通過減輕腎小球內(nèi)的高壓力、高濾過，減輕對腎小球濾過膜損害；抑制系膜細胞等各種細胞增生，抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕腎臟細胞肥大、增生以及細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生；改善濾過膜負電荷分布，減少蛋白尿?qū)δI小球的損傷；抗脂質(zhì)氧化等綜合作用，達到降低白蛋白排泄率、尿素氮、肌酐、延緩腎功能惡化的功效，且比單用葛根素效果要好，可以提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。