王庶 綜述 尹健 審校

近年來，乳房重建術(shù)已逐漸發(fā)展為乳腺癌手術(shù)治療中的一個重要手段，其中雙側(cè)乳房重建手術(shù)（bilateral breast reconstruction，BBR）的比例也在逐年升高。Albornoz 等［1］研究顯示，重建手術(shù)比例每提高一個百分點，對側(cè)預(yù)防性乳腺切除率就增加7%。另外，雙側(cè)乳腺癌發(fā)病率的增長也是BBR 手術(shù)量增加的另一因素［2］。本文將就BBR 的臨床指征、重建方式、手術(shù)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期效果等方面進行綜述。

1 臨床指征

系統(tǒng)性回顧相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)符合BBR臨床指征的患者主要有以下4 類：1）雙側(cè)乳腺癌患者：Sakai等［2］研究指出，1973年至2014年在美國同時性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)病率從1.4%增長到2.9%，異時性更是從1.2%提高到4.6%。雙側(cè)乳房缺失會對女性造成巨大心理創(chuàng)傷，雙側(cè)乳腺癌患者比單側(cè)患者更傾向選擇乳房重建手術(shù)。對于早期雙側(cè)乳腺癌患者，BBR 有助于提高其術(shù)后生活質(zhì)量［3］。2）單側(cè)乳腺癌高?；颊撸喝橄侔┗颊咧械囊职┗駼RCA1和BRCA2突變率分別達到3%和5%時，對側(cè)乳房的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險達到16%～40%，而對側(cè)預(yù)防性乳腺切除術(shù)可將該風(fēng)險降低90%以上［4］。年輕女性乳腺癌患者，不僅對側(cè)乳房的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險高，也對生活質(zhì)量的要求高，因此更易接受對側(cè)乳房的預(yù)防性乳腺切除術(shù)聯(lián)合BBR［5-6］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南（2020年）將符合高危條件的單側(cè)乳腺癌患者行對側(cè)乳房預(yù)防性乳腺切除術(shù)作為2a 類推薦［7］。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年）也指出，小葉原位癌是乳腺癌的高危因素，可結(jié)合其他風(fēng)險因素進行預(yù)防性乳腺切除［8］。3）乳腺癌高危人群：在1/3 家族性乳腺癌中，均存在BRCA1 和BRCA2 基因突變，其風(fēng)險會隨著年齡增長而升高。攜帶BRCA1 和BRCA2 基因突變的女性罹患乳腺癌的平均終生累積風(fēng)險分別約為72%和69%［9］。目前，對于雙側(cè)預(yù)防性乳腺切除術(shù)的指征尚存爭議，暫無研究證實可提高乳腺癌患者的生存率。NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2020年）建議，符合乳腺癌家族性風(fēng)險評估高危標(biāo)準(zhǔn)的人群應(yīng)首先考慮通過調(diào)整生活方式或藥物治療等干預(yù)手段來降低乳腺癌風(fēng)險，預(yù)防性乳腺切除術(shù)僅作為2a 類推薦［7］。當(dāng)患者選擇雙側(cè)預(yù)防性乳腺切除術(shù)時，必須通過專業(yè)的風(fēng)險評估并獲得倫理委員會的批準(zhǔn)［10］。4）其他原因?qū)е氯榉啃螒B(tài)缺失的女性：雙側(cè)多發(fā)良性腫物切除或奧美定注射物取出術(shù)后，乳房局部會產(chǎn)生凹陷畸形、部分乳房缺失，也可通過假體或自體組織修復(fù)雙側(cè)乳房的形態(tài)［11-12］。

2 重建方式

從腫瘤學(xué)角度，研究證明即刻乳房重建術(shù)是安全的［12］。BBR 可在乳腺切除術(shù)后即刻進行。與延期相比即刻乳房重建術(shù)具有下述優(yōu)點：1）避免多次手術(shù)帶來的生理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；2）保留乳房皮膚和乳頭、減少手術(shù)瘢痕，可得到較好的美學(xué)效果；3）避免乳房缺失造成的心理創(chuàng)傷。即刻BBR可表現(xiàn)出更佳的對稱性并降低后期對稱修復(fù)手術(shù)的概率［13］。

2.1 假體

目前，假體植入物是乳房重建術(shù)中最為常用的方式，并呈逐年增長的趨勢［14］。使用永久性假體植入進行BBR 是一個操作簡單并且安全的手術(shù)方式，與單側(cè)假體植入方法操作相同，通常采用胸大肌包裹假體植入［15］。但尚無研究證明，擴張器-假體的兩步法BBR優(yōu)于一步法BBR。同時脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和鈦網(wǎng)等新材料的應(yīng)用，進一步簡化了假體植入BBR的手術(shù)操作步驟，使重建的乳房形態(tài)更加自然。近年來，部分學(xué)者提出可使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和鈦網(wǎng)包裹假體直接放置胸大肌前進行乳房重建，以保證胸大肌的完整性，目前暫缺乏大樣本長期安全性數(shù)據(jù)［16-17］。

2.2 自體組織

在使用自體組織進行乳房重建時，可選擇腹部、臀肌和股內(nèi)側(cè)皮瓣。與單側(cè)乳房重建相比，因使用自體組織進行BBR 需要更多的組織量，通常更傾向腹部皮瓣。游離與帶蒂的腹部皮瓣相比，可較好地保護腹壁功能，并且在重建乳房時具有較大自由度，受到越來越多的青睞。Holoyda等［18］對13 348例行腹部皮瓣即刻BBR 手術(shù)患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，60.8%患者選擇腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣，游離橫行腹直?。╰ransverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）皮瓣約為22.5%。由于雙側(cè)游離皮瓣乳房重建術(shù)對顯微外科技術(shù)要求較高，在操作上具有復(fù)雜性和風(fēng)險性，術(shù)后發(fā)生皮瓣缺血的風(fēng)險亦較高。因此，在術(shù)前采用影像學(xué)對腹壁下、穿支血管進行評估，可在術(shù)前確認(rèn)術(shù)中所需血管的穿支位置、數(shù)量及口徑等，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Mani 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，選擇DIEP皮瓣行BBR 術(shù)后患者，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜25 發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險低于BMI≥25。因此，在保證乳房組織容積的情況下，選擇DIEP皮瓣行BBR 術(shù)也適用于正常體質(zhì)量的女性。其他如腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric artery，SIEA）、橫行股薄肌、臀動脈穿支皮瓣等有皮瓣體積較小、手術(shù)操作困難、術(shù)后并發(fā)癥較多等限制，在BBR應(yīng)用中并不廣泛。

3 手術(shù)并發(fā)癥

3.1 單側(cè)乳房重建術(shù)與BBR術(shù)后的并發(fā)癥比較

目前，有關(guān)BBR術(shù)后并發(fā)癥的研究數(shù)據(jù)不同，很多未報道總并發(fā)癥發(fā)生率，有些僅報道了假體取出率或皮瓣壞死率，并且該類研究多數(shù)因選擇偏倚使研究結(jié)果存在一定局限性。BBR 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%～37.9%［3，18］，手術(shù)失敗率為0.6%～7.4%［3，14］。Wormald等［20］薈萃分析結(jié)果表示，選擇DIEP皮瓣的BBR術(shù)后的皮瓣缺血和壞死風(fēng)險高于單側(cè)乳房重建術(shù)。Wade等［21］研究發(fā)現(xiàn)，盡管選擇DIEP皮瓣的BBR術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高于單側(cè)乳房重建術(shù)，但皮瓣壞死率＜5.2%。Silva等［14］對7 233例BBR術(shù)后患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雖假體和自體BBR術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高于單側(cè)乳房重建術(shù)，但主要并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和手術(shù)失敗率進行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Alba等［22］研究顯示，與單側(cè)乳房重建術(shù)相比，假體或自體的BBR術(shù)均不會增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險。假體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究結(jié)果見表1。

表1 假體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥率和假體取出率

3.2 假體與自體術(shù)后并發(fā)癥的比較

研究發(fā)現(xiàn)，假體與自體BBR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有較大差別，自體BBR 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1.2%～37.9%，皮瓣壞死率為0.9%～6%［3，18，23-24］。Holoyda 等［18］研究指出，游離皮瓣乳房重建術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)率要高于帶蒂TRAM皮瓣乳房重建術(shù)，其中使用SIEA 皮瓣高達19.07%。假體BBR 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%～21.6%［3，14］。Taylor等［3］對994例行假體BBR 術(shù)和214 例行自體BBR 術(shù)患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雖然自體BBR 術(shù)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥高于假體BBR 術(shù)，但假體取出率為7.44%，高于皮瓣壞死率（1.87%）。目前，雖然BBR術(shù)后并發(fā)癥尚缺乏大宗的隨機對照研究，但越來越多的學(xué)者認(rèn)為，使用假體或自體進行BBR 術(shù)是安全的手術(shù)方式［22，25］。自體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究結(jié)果見表2。

表2 自體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥率和皮瓣壞死率

3.3 輔助治療對術(shù)后并發(fā)癥的影響

化療時機并不會增加BBR 術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［5，12，26］。放療對乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥有影響，但放療對BBR術(shù)后并發(fā)癥影響的研究尚較少。術(shù)后放療會增加假體乳房重建術(shù)后Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮的風(fēng)險，但不會增加自體組織單側(cè)乳房重建術(shù)或BBR 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［27］。而胸壁放療史會影響自體乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Fracol等［27］研究發(fā)現(xiàn)，對有放療史乳房側(cè)進行游離皮瓣乳房重建術(shù)后，更易發(fā)生血管并發(fā)癥，動脈血栓發(fā)生率約7%，放療后需進行動脈吻合率約14%，術(shù)后感染的風(fēng)險增加8倍。

4 術(shù)后滿意度

術(shù)后滿意度是評估乳房重建手術(shù)遠(yuǎn)期效果的重要手段。對于早期雙側(cè)乳腺癌患者，BBR 有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量［3］。Nelson等［28］在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，行自體BBR 術(shù)患者的滿意度高于假體，其中行腹部皮瓣BBR 術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量滿意度最高。Taylor等［3］研究結(jié)果顯示，在BBR中，BBR術(shù)中的自體組織術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高于假體，但自體組織術(shù)后的長期滿意度更高。另有研究顯示，自體BBR 術(shù)后滿意度低于自體單側(cè)乳房重建術(shù)，而假體單側(cè)乳房重建術(shù)與BBR術(shù)后結(jié)果相似［6］。

保留乳頭乳暈可提高BBR術(shù)后滿意度［29］。對于不能保留乳頭乳暈的患者，可以通過乳頭重建手術(shù)達到相同的滿意度［30］。值得注意的是，雖然預(yù)防性乳腺切除術(shù)可有效減輕患者對乳腺癌疾病的擔(dān)憂，但該類患者術(shù)前期望值較高，其術(shù)后滿意度普遍低于乳腺癌乳房重建患者［10］。因此，對該類患者需進行良好的術(shù)前溝通。

5 小結(jié)

綜上所述，由于雙側(cè)乳腺癌和預(yù)防性乳腺切除術(shù)患者的增加，BBR 術(shù)的比例正在逐年增長。假體或自體BBR 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不高，可獲得較高的術(shù)后滿意度。但有關(guān)BBR術(shù)的資料基本為回顧性研究，尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究。預(yù)防性乳腺切除術(shù)越來越受到關(guān)注，對于有手術(shù)意愿的患者，臨床上需進行風(fēng)險評估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在術(shù)前與患者進行良好和充分的溝通指導(dǎo)。