王莎莎 石遠(yuǎn)凱 韓曉紅

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，其中以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）最為常見，約占85%。肺癌早期發(fā)病隱匿，多數(shù)NSCLC患者診斷時(shí)已是晚期，預(yù)后不佳。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因與棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類蛋白4（echinoderm microtubule-associated protein like 4,EML4）基因由于染色體倒位而發(fā)生融合，形成具有強(qiáng)大致癌作用的融合基因EML4-ALK，促使細(xì)胞發(fā)生癌變，約占NSCLC患者的3%-5%[2]。隨著腫瘤分子靶向治療的進(jìn)展，已有多種ALK酪氨酸激酶抑制劑（ALK tyrosine kinase inhibitors,ALK-TKI）逐漸應(yīng)用于EML4-ALK陽(yáng)性的NSCLC患者，較傳統(tǒng)化療顯示出更好的療效。Crizotinib（克唑替尼）是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)用于ALK陽(yáng)性NSCLC患者治療的ALK-TKI[3]。隨后，抑制能力更強(qiáng)、血腦屏障通透性更高的二代ALK抑制劑Ceritinib（色瑞替尼）、Alectinib（艾樂(lè)替尼）和Brigatinib（布加替尼）以及三代ALK抑制劑Lorlatinib（勞拉替尼）等應(yīng)運(yùn)而生。然而，由于遺傳背景和機(jī)體狀況不同，不同患者對(duì)ALK靶向治療的反應(yīng)存在差異。雖然目前已發(fā)現(xiàn)較多NSCLC化療和免疫治療相關(guān)的預(yù)后標(biāo)志物，ALK靶向治療預(yù)后標(biāo)志物卻少有報(bào)道。此外，大多數(shù)患者用藥1年后會(huì)不可避免地出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。明確患者的耐藥機(jī)制并據(jù)此選擇針對(duì)性的藥物進(jìn)行后續(xù)治療十分重要。本文將對(duì)ALK抑制劑的耐藥機(jī)制以及相關(guān)的預(yù)后標(biāo)志物展開綜述，為ALK陽(yáng)性NSCLC患者靶向治療療效預(yù)測(cè)和耐藥后治療方案選擇提供方向。

1 ALK抑制劑的耐藥機(jī)制

雖然ALK-TKI在ALK陽(yáng)性NSCLC患者中取得了較好的療效，但大部分患者最終都不可避免地會(huì)產(chǎn)生耐藥，出現(xiàn)腦或肝等其他部位的轉(zhuǎn)移。ALK-TKI靶向治療耐藥分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥。原發(fā)性耐藥患者較少，潛在的耐藥機(jī)制暫不明確。多數(shù)患者屬于獲得性耐藥，獲得性耐藥機(jī)制主要分為藥物靶點(diǎn)變異（包括ALK拷貝數(shù)擴(kuò)增或激酶區(qū)突變）、旁路激活及其他耐藥機(jī)制。目前已報(bào)道的耐藥機(jī)制匯總見表1，部分患者多種耐藥機(jī)制共存。

1.1 原發(fā)性耐藥 研究[4]表明Crizotinib原發(fā)耐藥約占ALK陽(yáng)性NSCLC患者的6.5%，患者在開始Crizotinib治療后立即出現(xiàn)疾病進(jìn)展，中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）僅為1.2個(gè)月，但未發(fā)現(xiàn)其臨床特征（例如腺癌組織學(xué)類型、吸煙史、年齡等）與其他患者存在顯著差異。由于原發(fā)性耐藥患者較為罕見，尚缺少相關(guān)耐藥機(jī)制的研究。多個(gè)病例報(bào)告表明，ALK陽(yáng)性NSCLC患者原發(fā)耐藥可能與ALK突變[5]、MYC基因擴(kuò)增[6]、EGFR共突變[7]、KRAS共突變[8]、Bim基因缺失多態(tài)性[9]以及EML4-ALK重排突變等位基因分?jǐn)?shù)（mutant allele fraction,MAF）較低[10]等有關(guān)，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量對(duì)這些機(jī)制進(jìn)行更深入的探究。

1.2 獲得性耐藥

1.2.1ALK激酶區(qū)突變ALK激酶結(jié)構(gòu)域突變是最常見的ALK-TKI耐藥機(jī)制之一，約占Crizotinib耐藥機(jī)制的30%[11]。Choi等[12]首次報(bào)道在Crizotinib耐藥的NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)L1196M和C1156Y突變，隨后1151Tins、L1152R、G1202R、S1206Y和G1269A突變相繼被發(fā)現(xiàn)[13]。這些ALK突變散布在激酶結(jié)構(gòu)域的各個(gè)區(qū)域影響其功能，包括溶劑暴露區(qū)（G1202R,S1206Y）、管家殘基區(qū)（L1196M）、ATP結(jié)合區(qū)（G1269A）和αC-螺旋N末端（1151Tins,L1152R,C1156Y）[13]。此外，Sasaki等[14]首先在炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者中發(fā)現(xiàn)ALKF1174L突變作為潛在的Crizotinib耐藥機(jī)制，隨后在Crizotinib耐藥的ALK陽(yáng)性NSCLC患者中也發(fā)現(xiàn)該突變[15]。其他Crizotinib耐藥相關(guān)的ALK突變還包括G1128A、I1171T、E1210K、C1156S和F1245V等[16-19]。盡管多數(shù)Crizotinib耐藥患者表現(xiàn)為單一ALK突變，仍有研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)耐藥患者出現(xiàn)多重ALK突變（≥2），例如G1202R+G1269A共突變[15]。

為了克服Crizotinib耐藥，新一代的ALK-TKI逐漸被開發(fā)并應(yīng)用于臨床。但隨著疾病的進(jìn)展，多數(shù)患者會(huì)再次出現(xiàn)新的ALK突變進(jìn)而耐藥。與Crizotinib相比，二代ALK-TKI治療更易出現(xiàn)ALK耐藥性突變。其中，G1202R是接受二代ALK-TKI治療患者最常見的耐藥突變[16]。除此之外，Ceritinib耐藥突變還包括F1174L/C/V、L1196M、G1202del、D1203N和T1151M以及多重ALK突變C1156Y+I1171N等[16,18,20]。Katayama等[21]首先在Alectinib耐藥細(xì)胞系和患者組織中發(fā)現(xiàn)V1180L和I1171T耐藥突變。隨后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)I1171N/S和L1196M突變也參與Alectinib耐藥[16]。除G1202R外，Brigatinib耐藥患者組織中還檢測(cè)到D1203N、S1206Y/C和E1210K耐藥突變[16]。Lorlatinib對(duì)上述耐藥突變均有較好的抑制能力，常用于兩種或多種ALK-TKI治療失敗患者。Shaw等[22]發(fā)現(xiàn)ALK C1156Y突變的Crizotinib耐藥患者經(jīng)Lorlatinib治療后耐藥，出現(xiàn)新的L1198F突變。與一代和二代ALK-TKI不同，多數(shù)Lorlatinib耐藥患者表現(xiàn)為多重ALK突變。研究[19,23-26]表明，三代ALK-TKI Lorlatinib耐藥患者中多重ALK突變所占比例約為二代ALK-TKI耐藥患者的2倍，主要包括G1269A+I1171S/C1156Y/G1202R、G1202R+L1196M/F1174L、L1196M+D1203N等類型。

1.2.2ALK融合基因拷貝數(shù)增加ALK融合基因擴(kuò)增會(huì)導(dǎo)致Crizotinib無(wú)法完全抑制下游信號(hào)，是腫瘤進(jìn)展的另一重要原因，約占Crizotinib耐藥患者的15%[27]。Katayama等[28]首次在Crizotinib誘導(dǎo)耐藥的H3122細(xì)胞系（H3122CR）中發(fā)現(xiàn)野生型EML4-ALK拷貝數(shù)增加，同時(shí)合并有ALKL1196M突變。隨后Doebele等[29]在Crizotinib耐藥患者中發(fā)現(xiàn)2例ALK基因拷貝數(shù)增加，其中1例合并有ALKG1269A突變，進(jìn)一步表明ALK融合基因拷貝數(shù)增加與Crizotinib耐藥有關(guān)。

表1 ALK陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌靶向治療的耐藥機(jī)制Tab 1 The drug resistance mechanisms of targeted therapy in ALK-positive non-small cell lung cancer

1.2.3 旁路信號(hào)通路的異常激活 信號(hào)傳導(dǎo)途徑旁路激活也是ALK-TKI耐藥的機(jī)制之一，多見于經(jīng)歷多種ALK-TKI治療后的患者[15]。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）異常激活是最常見的旁路激活途徑，約占Crizotinib耐藥患者的30%[27]，主要通過(guò)上調(diào)EGFR及其配體的表達(dá)實(shí)現(xiàn)。EGFR異常激活首次發(fā)現(xiàn)于耐藥細(xì)胞中，與EGFR配體雙調(diào)蛋白及表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor,EGF）分泌增加有關(guān)[30]。除EGF外，體外實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)EGFR的其他配體轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α（transforming growth factor-α,TGF-α）和肝素結(jié)合性表皮生長(zhǎng)因子（heparin-binding epidermal growth factor,HB-EGF）也參與Crizotinib耐藥[31]。隨后，Katayama等[32]在ALK陽(yáng)性肺癌患者臨床樣本中證實(shí)Crizotinib耐藥后EGFR磷酸化水平升高。此外，有研究[29,33]在Crizotinib耐藥患者中發(fā)現(xiàn)EGFRL858R突變，提示EGFR突變也可能與Crizotinib耐藥有關(guān)。人表皮生長(zhǎng)因子受體2/3（human epidermal growth factor receptor 2,HER2/3）與EGFR同屬HER家族，有研究[32]在Crizotinib耐藥細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)HER3配體神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1（neuroregulin1,NRG1）的高表達(dá)，可促進(jìn)HER2和HER3的相互作用，影響下游通路導(dǎo)致耐藥。同樣地，研究[34-36]表明EGFR通路的異常激活也參與二代和三代ALK-TKI的耐藥。

除了EGFR通路外，其他旁路信號(hào)通路的異常改變也與ALK-TKI耐藥有關(guān)。研究[29,37]發(fā)現(xiàn)，部分ALK陽(yáng)性患者Crizotinib治療進(jìn)展后出現(xiàn)KRAS G12C、G12V或Q22K突變，但該突變是否直接導(dǎo)致Crizotinib耐藥有待研究。Katayama等[32]發(fā)現(xiàn)在配體干細(xì)胞因子（stem cell factor,SCF）存在下編碼酪氨酸激酶的KIT基因擴(kuò)增會(huì)導(dǎo)致H3122細(xì)胞對(duì)Crizotinib產(chǎn)生耐藥。研究[38]表明，H3122細(xì)胞Crizotinib耐藥還與細(xì)胞自噬通路激活有關(guān)，伴隨著ALK及其磷酸化蛋白表達(dá)水平的降低。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，使用細(xì)胞自噬抑制劑氯喹可以逆轉(zhuǎn)Crizotinib耐藥。Wilson等[39]還發(fā)現(xiàn)嘌呤P2Y受體在Crizotinib耐藥組織中高表達(dá)，通過(guò)激活蛋白激酶C誘導(dǎo)Crizotinib耐藥。此外，Src通路異常激活和胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor-1 receptor,IGF-1R）及其配體IGF-1過(guò)表達(dá)也參與Crizotinib和Alectinib的耐藥[40-43]。MET擴(kuò)增以及配體肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor,HGF）自分泌激活MET信號(hào)通路均可以導(dǎo)致Alectinib失效[35]。

1.2.4 其他耐藥機(jī)制 ALK-TKI耐藥的其他機(jī)制主要包括表型改變、相關(guān)基因缺失及蛋白表達(dá)異常等。上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition,EMT）是最常見的組織學(xué)變化，表現(xiàn)為上皮組織標(biāo)志物（如E-鈣黏蛋白）丟失，間質(zhì)組織標(biāo)志物（如波形蛋白）表達(dá)增加。Kim等[44]對(duì)H2228細(xì)胞系進(jìn)行Crizotinib誘導(dǎo)耐藥后，細(xì)胞形態(tài)由圓形變?yōu)榧忓N形，細(xì)胞遷移和侵襲能力增強(qiáng)，且E-鈣黏蛋白和細(xì)胞角蛋白-18表達(dá)下降，波形蛋白和AXL蛋白表達(dá)增加，提示EMT可能參與Crizotinib耐藥。Wei等[45]對(duì)Crizotinib耐藥患者治療前后組織樣本進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)耐藥組織突變基因富集后顯示4條與EMT相關(guān)的通路，進(jìn)一步證實(shí)EMT可能參與Crizotinib的耐藥。Kogita等[46]發(fā)現(xiàn)缺氧能通過(guò)誘導(dǎo)EMT從而使H3122細(xì)胞對(duì)Crizotinib產(chǎn)生耐藥。同樣地，研究[25,47]表明EMT也介導(dǎo)Ceritinib、Alectinib和Lorlatinib的耐藥。此外，有研究[48]報(bào)道NSCLC患者耐藥后組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌的病例，但其分子機(jī)制未知。

有研究[29]發(fā)現(xiàn)Crizotinib耐藥患者出現(xiàn)ALK基因缺失的現(xiàn)象，但由于ALK基因檢測(cè)方法不穩(wěn)定，無(wú)法排除假陰性結(jié)果，暫不明確ALK缺失是否是Crizotinib的耐藥機(jī)制。Kang等[49]發(fā)現(xiàn)耐藥患者存在DNA錯(cuò)配修復(fù)基因POLE突變，致使腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden,TMB）增加，可能與Crizotinib耐藥有關(guān)。Recondo等[25]在Lorlatinib耐藥患者中發(fā)現(xiàn)NF2功能缺失突變。組蛋白乙酰化與miR-449、miR-34a等表觀遺傳學(xué)的改變與Crizotinib、Ceritinib耐藥相關(guān)[50]。miR-100-5p上調(diào)可能通過(guò)抑制mTOR通路相關(guān)mRNA的表達(dá)進(jìn)而導(dǎo)致ALK-TKI耐藥[51]。

在蛋白表達(dá)異常中，p-糖蛋白（p-glycoprotein,p-gp）過(guò)表達(dá)會(huì)影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)從而導(dǎo)致ALK-TKI耐藥[20]。Kim等[52]發(fā)現(xiàn)Crizotinib、Ceritinib和Alectinib耐藥細(xì)胞總程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1,PD-L1）、細(xì)胞表面PD-L1和PD-L1 mRNA水平均高于親本細(xì)胞株，且多重耐藥細(xì)胞株中表達(dá)水平更高；RNA-seq結(jié)果顯示ALK-TKI耐藥與多個(gè)免疫相關(guān)基因的表達(dá)有關(guān)。26例患者的組織標(biāo)本免疫組化檢測(cè)結(jié)果證實(shí)，PD-L1的高表達(dá)可能參與ALKTKI的耐藥。此外，研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自耐藥細(xì)胞的外泌體可誘導(dǎo)敏感株產(chǎn)生耐藥，增加細(xì)胞遷移能力[18]。

1.3 克服ALK-TKI耐藥的策略

1.3.1 序貫治療 對(duì)于Crizotinib治療后進(jìn)展的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，選擇合適的后續(xù)治療方案延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間十分重要，常見的措施即序貫使用二代、三代ALK-TKI。與化療相比，二代TKI治療Crizotinib耐藥患者的客觀緩解率（objective response rate,ORR）更高，PFS延長(zhǎng)。ALK G1202R是二代ALK-TKI最常見的耐藥突變，使用三代抑制劑Lorlatinib可以有效地克服該耐藥突變[16]。此外，由于不同ALK-TKI的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，Lorlatinib耐藥的ALK突變可能會(huì)恢復(fù)對(duì)早期ALK-TKI的敏感性。Shaw等[22]報(bào)道了1例ALKC1156Y突變的Cizotinib耐藥患者經(jīng)Lorlatinib治療后耐藥，出現(xiàn)新的L1198F突變并恢復(fù)對(duì)Crizotinib的敏感性。以上研究結(jié)果表明，根據(jù)患者的ALK突變譜以及各ALKTKI的敏感靶點(diǎn)，選擇不同ALK-TKI組合進(jìn)行序貫治療，有望進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。臨床試驗(yàn)[53]結(jié)果表明，二代和三代ALK-TKI用于一線治療ALK陽(yáng)性NSCLC患者的療效優(yōu)于Crizotinib，Crizotinib作為一線治療首選藥物的地位也受到了挑戰(zhàn)。

1.3.2 靶向信號(hào)通路 抑制ALK下游信號(hào)通路可以有效克服ALK-TKI耐藥。MEK是ALK和受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase,RTKs）信號(hào)通路下游的關(guān)鍵蛋白，聯(lián)合Crizotinib和MEK抑制劑Selumetinib可通過(guò)抑制下游Ras/MAPK信號(hào)通路，逆轉(zhuǎn)H3122CR耐藥[54]。抑制熱休克蛋白90（heat shock protein 90,Hsp90）可以導(dǎo)致EML4-ALK和多種致癌信號(hào)蛋白降解，進(jìn)而殺傷癌細(xì)胞。Sang等[55]發(fā)現(xiàn)Hsp90抑制劑Ganetespib在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性，且對(duì)Crizotinib耐藥的ALK陽(yáng)性NSCLC患者具有一定療效。但由于Hsp90抑制劑副作用較大，其臨床應(yīng)用受限。信號(hào)傳導(dǎo)途徑旁路激活是ALK-TKI耐藥的重要原因，靶向抑制EGFR、MET、KIT、Src和IGF-1R等信號(hào)通路可以有效地克服耐藥。例如，聯(lián)合Alectinib與EGFR TKI、MET抑制劑（Crizotinib或PHA-665752）或Src抑制劑（Saracatinib），可成功逆轉(zhuǎn)Alectinib及Lorlatinib耐藥[25,56,57]。此外，mTOR抑制劑可以逆轉(zhuǎn)NF2功能缺失突變導(dǎo)致的Lorlatinib耐藥[25]。HDAC抑制劑（Quisinostat）可以通過(guò)增加miR-200c的表達(dá)抑制EMT從而克服耐藥[58]。

1.3.3 其他后續(xù)治療措施 除了上述靶向ALK以及信號(hào)通路等方式，后續(xù)治療還包括局部治療、全身化療和聯(lián)合抗血管靶向治療等多方面。若患者疾病進(jìn)展后無(wú)癥狀、僅有腦部癥狀或全身孤立病灶，可考慮局限病灶根治性治療，例如立體定向燒蝕/消融放療技術(shù)或手術(shù)。若患者出現(xiàn)全身多發(fā)病灶，推薦多西他賽、培美曲塞或吉西他濱等全身化療以及聯(lián)合抗血管靶向藥貝伐珠單抗等進(jìn)行后續(xù)治療[59]。雖然免疫治療在驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC患者中顯示出較好的療效，但其對(duì)ALK陽(yáng)性NSCLC患者的療效尚有待商榷。Lin等[60]的研究表明Crizotinib治療后患者序貫使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor,ICI）治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝毒性。研究[61]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平高低，ICI治療后ALK陽(yáng)性NSCLC患者的客觀緩解率為均較低，故暫不推薦使用免疫治療作為ALK-TKI耐藥后的后續(xù)治療。

2 ALK-TKI的預(yù)后標(biāo)志物

原發(fā)性和獲得性耐藥機(jī)制中的靶點(diǎn)改變往往意味著ALK-TKI的療效較差，可以作為預(yù)后預(yù)測(cè)和療效監(jiān)測(cè)的生物標(biāo)志物。除此之外，患者的EML4-ALK融合類型、基因變異情況以及多種血清標(biāo)志物等也與ALK-TKI的療效有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，指導(dǎo)靶向治療用藥。

2.1ALK融合類型 根據(jù)參與融合的EML4外顯子的不同，EML4-ALK融合可分為多種不同的類型。其中，v1型和v3型是ALK陽(yáng)性NSCLC患者中最常見的融合類型[62]。由于v1型融合蛋白包含部分串聯(lián)非典型β-螺旋（tandem atypical β-propeller,TAPE）結(jié)構(gòu)，而v3型融合蛋白缺乏該結(jié)構(gòu)，故v1型融合蛋白的穩(wěn)定性不如v3型，對(duì)藥物的敏感性更高[63]。Yoshida等[62]發(fā)現(xiàn)Crizotinib治療后，v1型患者的PFS較其他融合類型患者長(zhǎng)。同樣地，Woo等[63]的研究表明，v3a/b型患者經(jīng)Crizotinib治療后療效較其他患者差。然而，Lin等[64]并未發(fā)現(xiàn)v1與v3型患者的Crizotinib療效存在顯著差異，但該研究顯示Lorlatinib治療后v3型患者預(yù)后更佳。由于ALK陽(yáng)性NSCLC患者數(shù)量較少，ALK融合分型并非常規(guī)檢測(cè)，各研究的樣本量有限，EML4-ALK融合類型是否與ALK-TKI的敏感性有關(guān)，能否影響患者的預(yù)后尚有待探究。非相互/相互（non-reciprocal/reciprocal）ALK重排是指3’-ALK與EML4形成融合后，5’-ALK又與另一伴侶結(jié)合形成5’-ALK融合，其結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜。研究[65]表明，非相互/相互ALK重排患者較單獨(dú)的EML4-ALK融合患者預(yù)后更差，易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是患者接受Crizotinib治療的獨(dú)立療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

2.2ALK突變的數(shù)量和類型 Shaw等[66]發(fā)現(xiàn)，Crizotinib耐藥患者中，ALK突變存在與否對(duì)Lorlatinib的治療效果沒(méi)有影響；相反，在二代ALK-TKI治療后耐藥患者中，存在ALK突變的患者ORR更高，PFS更長(zhǎng)，且單一ALK突變患者療效優(yōu)于多重ALK突變患者。在該研究中，Lorlatinib對(duì)ALKG1202R/del突變類型的患者療效最佳。由于不同的ALK突變對(duì)不同ALK抑制劑的敏感性存在差異，根據(jù)患者的突變情況選擇敏感的TKI能夠使患者獲得更好的療效。

2.3TP53共突變TP53突變是ALK陽(yáng)性NSCLC患者常見的突變之一。Yu等[15]在Crizotinib治療患者中發(fā)現(xiàn)，存在TP53突變的患者PFS較TP53野生型患者短（8個(gè)月vs13個(gè)月），提示TP53基因突變可能是ALK陽(yáng)性NSCLC患者的不良預(yù)后因子。此外，在TP53野生型患者中，v3型融合患者療效較非v3型患者差，但未在TP53突變患者中發(fā)現(xiàn)該差異。最近的一項(xiàng)meta分析[67]也表明，TP53突變患者經(jīng)ALK-TKI治療后的PFS和OS均較野生型患者短。

2.4 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell,CTC） 基線CTC水平與NSCLC患者接受一線標(biāo)準(zhǔn)化療后的預(yù)后有關(guān)。為探究基線CTC水平與靶向治療的預(yù)后是否有關(guān)聯(lián)，Tong等[68]對(duì)43例EGFR或ALK陽(yáng)性患者的基線血CTC水平進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CTC計(jì)數(shù)＜8 CTCs/3.2 mL的患者中位PFS和總生存期（overall survival,OS）較CTC≥8 CTCs/3.2 mL的患者長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究?jī)H納入36例EGFR陽(yáng)性和7例ALK陽(yáng)性患者，后續(xù)需要增加ALK陽(yáng)性樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。此外，Pailler等[69]發(fā)現(xiàn)存在ALK擴(kuò)增的CTC數(shù)量下降預(yù)示著更長(zhǎng)的PFS（14.0個(gè)月vs6.1個(gè)月），表明CTC的動(dòng)態(tài)改變與患者預(yù)后有關(guān)。

2.5 血清蛋白質(zhì)ALK陽(yáng)性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤患者血液ALK自身抗體滴度與預(yù)后負(fù)相關(guān)，由于ALK陽(yáng)性的NSCLC患者血液中也存在不同滴度的ALK自身抗體，Awad等[70]根據(jù)血清ALK自身抗體水平將53例ALK陽(yáng)性NSCLC患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)高滴度ALK自身抗體患者預(yù)后優(yōu)于低滴度患者，但由于樣本量較小且治療方式的不統(tǒng)一，P值不顯著，仍需擴(kuò)大樣本對(duì)該差異進(jìn)行驗(yàn)證。除了血清自身抗體，有研究[71]利用質(zhì)譜技術(shù)對(duì)Crizotinib治療患者的療前血進(jìn)行了血清蛋白質(zhì)的篩查，發(fā)現(xiàn)DPP4、KIT和LUM蛋白的表達(dá)水平與患者的PFS長(zhǎng)短有關(guān)，有望作為ALK靶向治療的療效標(biāo)志物。

2.6 其他 Kwok等[18]發(fā)現(xiàn)患者由基線、疾病穩(wěn)定到疾病進(jìn)展的過(guò)程中，血清外泌體RNA表達(dá)的種類和含量發(fā)生動(dòng)態(tài)改變，可能與ALK陽(yáng)性肺腺癌患者預(yù)后有關(guān)。Bim基因缺失多態(tài)性是Crizotinib治療的不良預(yù)后因子[9]。Yun等[72]對(duì)ALK陽(yáng)性患者組織中的YAP（yes associated protein）蛋白表達(dá)水平進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)部分緩解（partial response,PR）患者的YAP表達(dá)低于疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）和進(jìn)展（progressive disease,PD）的患者，表明高表達(dá)的YAP可能會(huì)影響ALK-TKI的療效。此外，血常規(guī)指標(biāo)如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值、中性粒細(xì)胞/（白細(xì)胞-中性粒細(xì)胞）值、血小板/淋巴細(xì)胞值、白細(xì)胞數(shù)以及療前血乳酸脫氫酶水平等都與Crizotinib的療效存在關(guān)聯(lián)[73,74]。

3 總結(jié)

隨著測(cè)序技術(shù)的發(fā)展和靶向治療研究的深入，全面檢測(cè)患者的基因改變，從而制定個(gè)性化的靶向治療方案逐漸成為精準(zhǔn)治療時(shí)代指導(dǎo)臨床用藥的一個(gè)重要思路。除了傳統(tǒng)的免疫組化、熒光原位雜交以及二代測(cè)序技術(shù)，近年來(lái)Foundation Medicine開發(fā)的基于NGS的全面基因組測(cè)序（comprehensive genomic profiling,CGP）伴隨診斷試劑盒，可以同時(shí)檢測(cè)實(shí)體瘤相關(guān)的三百多個(gè)基因，并且提供TMB和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability,MSI）信息，指導(dǎo)靶向治療和免疫治療用藥，已被FDA批準(zhǔn)用于泛瘤種伴隨診斷。與全基因組測(cè)序相比，CGP僅覆蓋具有明確臨床價(jià)值的基因，降低了數(shù)據(jù)分析的難度，提高了檢測(cè)靈敏度，同時(shí)費(fèi)用相對(duì)較低，檢測(cè)速度更快，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。利用CGP平臺(tái)檢測(cè)患者的ALK基因融合狀態(tài)指導(dǎo)靶向治療，檢測(cè)初治患者的ALK、EGFR或KRAS等基因的突變情況提前發(fā)現(xiàn)潛在的原發(fā)耐藥，檢測(cè)耐藥患者的繼發(fā)ALK突變或旁路基因改變選擇敏感的下一代ALK抑制劑或旁路通路抑制劑，以及檢測(cè)患者療前或治療過(guò)程中TP53、Bim等基因狀態(tài)預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)患者療效，可以改善ALK陽(yáng)性NSCLC患者的預(yù)后，降低無(wú)效治療的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然ALK陽(yáng)性NSCLC患者的耐藥機(jī)制逐漸被明確，許多新一代的ALK-TKI和旁路信號(hào)通路抑制劑也被針對(duì)性地開發(fā)并應(yīng)用于臨床，有效地改善了患者的預(yù)后。然而，隨著新型ALK-TKI的使用，患者的耐藥機(jī)制正逐漸發(fā)生改變。如ALKG1269A、L1196M和C1156Y突變常見于Crizotinib耐藥患者，而二代ALK-TKI耐藥患者主要為ALKG1202R突變。與單獨(dú)Crizotinib治療患者相比，多重ALKTKI治療患者更易出現(xiàn)ALK和旁路信號(hào)通路的共激活。ALK抑制劑的序貫使用也會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逐漸累積新的ALK突變。上述耐藥機(jī)制的改變常常會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有靶點(diǎn)抑制劑的失效，患者再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展，因而不斷需要研發(fā)新一代的ALK抑制劑以克服新的耐藥機(jī)制。所以，研發(fā)出更長(zhǎng)效的ALK-TKI、使用多靶點(diǎn)抑制劑、聯(lián)合旁路通路抑制劑或者合理安排用藥方案延緩耐藥的產(chǎn)生顯得十分重要。此外，目前仍有約30%的ALK-TKI耐藥患者的耐藥機(jī)制并不明確，后續(xù)還需要對(duì)這部分患者進(jìn)行深入研究，以找到鑒別診斷的生物標(biāo)志物和研發(fā)相應(yīng)的靶向藥。最后，與免疫治療的PD-L1、TMB以及MSI等檢測(cè)不同，尚缺少能夠廣泛應(yīng)用于臨床的靶向治療療效標(biāo)志物。目前僅有少量研究對(duì)ALK陽(yáng)性NSCLC患者靶向治療預(yù)后標(biāo)志物進(jìn)行了探討。多數(shù)研究納入的樣本量比較有限，現(xiàn)有標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能尚不理想，各研究間的結(jié)果也存在矛盾，距離臨床應(yīng)用還有較長(zhǎng)的距離，后續(xù)仍需深入挖掘疾病發(fā)生發(fā)展以及耐藥的機(jī)制，擴(kuò)大樣本開發(fā)出更多具有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的生物標(biāo)志物，指導(dǎo)靶向治療的用藥方案。