周婷婷，張 藝，樊 展，胡 曄，武彩花

武漢市第一醫(yī)院針灸科(武漢 430022)

重癥肌無力(Myasthenia gravis,MG)是由神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(Ach-R)損傷所引起的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙，患者常表現(xiàn)為骨骼肌無力、全身疲勞、眼瞼下垂、咀嚼無力等癥狀，若患者未得到有效治療，將危及生命[1-2]。傳統(tǒng)西藥治療常以免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等藥物治療為主，雖可緩解眼肌受損、吞咽障礙等癥，但無法延緩病程進(jìn)展，且存在一定藥物不良反應(yīng)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)根本為脾腎虧虛、氣血不足，治當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、升陽(yáng)舉陷、強(qiáng)筋健骨、疏經(jīng)通絡(luò)為主[4-5]。溫針灸法乃治療MG的特色外治之法，能調(diào)理臟腑氣機(jī)失和，溫行積血、通經(jīng)活絡(luò)、健肌充力，辨證施治，療效明顯[6-7]。本文納入84例MG病例進(jìn)行前瞻性研究，探討補(bǔ)脾益腎方與溫針灸聯(lián)合治療療效及對(duì)患者免疫功能的影響，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 納入受試對(duì)象為武漢市第一醫(yī)院針灸科收治的84例MG患者，試驗(yàn)準(zhǔn)備和病例收集時(shí)間為2016年3月至2019年3月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)西醫(yī)關(guān)于重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合改良Osserman分型標(biāo)準(zhǔn)[9]在Ⅰ型、ⅡA型及ⅡB型者；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于脾腎虧虛型重癥肌無力癥[7]，主癥為眼瞼下垂、晨輕暮重、斜視或眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、雙上肢或(和)雙下肢無力，次癥為頭暈耳鳴、神疲懶言、畏寒肢冷、腰膝酸痛，舌脈為舌淡、苔白膩或薄白膩、脈緩或沉弱無力，符合主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，即可診斷；年齡在18～75歲者；受試前無堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療史或近3個(gè)月內(nèi)未服用者；受試前沒有肌無力危象者。排除標(biāo)準(zhǔn)：格林-巴利綜合征者；甲亢性肌病者；延髓麻痹者；肌無力綜合征者；其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；胸腺摘除者；近1個(gè)月內(nèi)血漿置換治療史者；放射治療者；近3個(gè)月內(nèi)接受激素治療者；重要臟器器質(zhì)性病變者；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；妊娠、哺乳期者；不配合試驗(yàn)要求或參與其他試驗(yàn)研究者。

本研究為前瞻性、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)。參照上述入組標(biāo)準(zhǔn)，入組病例為84例，符合醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)受試對(duì)象的倫理要求，患者自愿加入本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書。依照就診時(shí)間依次編號(hào)，由Excel中RAND 函數(shù)，在表格中隨機(jī)生成84個(gè)數(shù)字，分組比例為1∶1，由第三方負(fù)責(zé)隨機(jī)分組和揭盲，分組結(jié)果為針?biāo)幗M和西藥組各42例，其中針?biāo)幗M男15例，女27例；平均年齡(45.25±10.21)歲；平均病程(8.89±1.52)年；MG臨床分型為I型10例、ⅡA型23例、ⅡB型9例。西藥組男17例，女25例；平均年齡在(46.18±10.52)歲；平均病程(8.73±1.46)年；MG臨床分型為Ⅰ型12例、ⅡA型22例、ⅡB型8例。分析兩組一般資料特征發(fā)現(xiàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料均衡性良好，可比性強(qiáng)。

2 治療方法

2.1 西藥組：采用西醫(yī)常規(guī)治療方案治療，遵循“中劑量沖擊，小劑量隔日維持治療”的用藥原則，給予潑尼松片(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)5～1.0 mg/(kg·d)，于清晨口服，待患者癥狀緩解則調(diào)整劑量，每周減5 mg，直至調(diào)整為隔日口服5～15 mg/d進(jìn)行維持治療，治療期間，補(bǔ)充鉀、鈣及胃黏膜保護(hù)劑以減輕激素不良反應(yīng)，治療3個(gè)月觀察患者療效。

2.2 針?biāo)幗M：參照西藥組的西醫(yī)給藥基礎(chǔ)上，對(duì)病例加予補(bǔ)脾益腎方聯(lián)合溫針灸的中醫(yī)內(nèi)服外治方案治療。①補(bǔ)脾益腎方組方：黃芪100 g，山藥、黃精各30 g，白術(shù)、土茯苓各20 g，洋參最細(xì)粉(沖服)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、肉蓯蓉、巴戟天、石斛、炙甘草各10 g。除洋參的以上中藥經(jīng)涼水浸泡20 min，水煎取汁600 ml，將洋參最細(xì)粉摻入湯藥沖服，每日1劑，分早晚兩次口服，連續(xù)治療3個(gè)月。②溫針灸治療：取俯臥位，常規(guī)局部消毒，選用0.35～40 mm針深刺夾脊穴、內(nèi)關(guān)、手三里、環(huán)跳、命門、懸鐘、三陰交、合谷、大腸俞、足三里、陽(yáng)陵泉、委中穴，針刺以局部皮膚感受酸、麻、脹為宜，得氣后以平補(bǔ)平瀉手法，選用2 cm艾段放于針柄端，點(diǎn)燃艾段溫熏針刺皮膚處，燒盡拔針，每日1次，連續(xù)溫針灸2周記為1個(gè)療程，共開展3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)證候積分和中醫(yī)證候療效評(píng)估[10]：根據(jù)脾腎虧虛型的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者眼瞼下垂、晨輕暮重、斜視或眼球活動(dòng)受限等中醫(yī)癥狀由輕到重以0分、1分、2分及4分進(jìn)行評(píng)估，記錄兩組治療前及治療3個(gè)月后的中醫(yī)證候總積分變化，記錄兩組治療3個(gè)月后中醫(yī)證候總有效率。

3.2 頸部血管流速：使用彩色多普勒超聲檢查兩組患者的治療前和治療3個(gè)月后的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸總動(dòng)脈(CCA)、頸外動(dòng)脈(ECA)的血流速度。

3.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平：測(cè)定時(shí)間選于治療前和治療3個(gè)月后，收集兩組靜脈外周血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+與CD4+比值。

3.4 血清sIL-6R水平測(cè)定：收集兩組治療前和治療3個(gè)月后肘靜脈血6 ml，經(jīng)離心分離血清，分裝凍存管內(nèi)待測(cè)，以ELISA雙抗體夾心法測(cè)定可溶性白細(xì)胞介素6受體(slL-6R)水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算。中醫(yī)證候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，將中醫(yī)證候積分減少率≥80%、50%～79%、25%～49%和<25%甚至>治療前總積分分別記錄為治愈、顯著改善、部分改善及無改善，總有效率為治愈率、顯著改善率及部分改善率之和。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分和療效比較 見表1。治療后，兩組中醫(yī)證候積分顯著降低，針?biāo)幗M的變化幅度顯著大于西藥組(P<0.05)；針?biāo)幗M的中醫(yī)證候總有效率低于西藥組(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分和療效比較

2 兩組患者治療前后頸部血管流速比較 見表2。治療后，兩組頸部ICA、CCA、ECA顯著提高(P<0.05)，針?biāo)幗M升高幅度大于西藥組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量比較 見表3。治療后，兩組T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+與CD4+比值顯著降低(P<0.05)，針?biāo)幗M變化幅度大于西藥組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量對(duì)比

4 兩組患者治療前后血清sIL-6R水平比較 見表4。治療后，兩組血清sIL-6R水平均降低(P<0.05)，針?biāo)幗M低于西藥組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清sIL-6R水平比較(ng/ml)

討 論

MG在中醫(yī)學(xué)中屬“痿證”，認(rèn)為本病多與脾胃虛損，五臟失和相關(guān)，病之本在脾腎，標(biāo)在肌肉[11]。脾胃虧虛，氣血生化乏源，則肢軟力乏、眼瞼下垂；病久日遷，損傷及肝，以致肝血虧虛，則目不能視；傷及于心，則心血不足，發(fā)為心慌心悸；正氣不足，氣機(jī)升降失司，氣出于肺而根于腎，則腎失于攝納，樞機(jī)不運(yùn)，氣短難續(xù)，聲音嘶??；精虧髓枯，氣血虧虛，督脈虛損，無以濡養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)，故發(fā)為痿[12-13]。補(bǔ)脾益腎方中黃芪善治氣虛，歸脾肺經(jīng)，味甘而性溫，專治倦怠乏力，或中氣下陷等癥，起到升陽(yáng)固表、健脾補(bǔ)氣之效，擬為君藥。西洋參有補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津之功；白術(shù)助脾腎生機(jī)旺盛、衛(wèi)氣有源；山藥能補(bǔ)脾、益肺、助陽(yáng)；巴戟天能使生氣有源，肉蓯蓉能緩排便無力之癥，起潤(rùn)腸通便之效，黃精擅補(bǔ)脾腎、填精髓，三者可奏補(bǔ)腎助陽(yáng)之效；以上諸藥一能補(bǔ)脾益腎，二能助君藥升陽(yáng)舉陷，三能補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，改善痿證，共為臣藥。佐以當(dāng)歸能健脾補(bǔ)氣、斂肝和營(yíng)、活血養(yǎng)血；佐以陳皮可行醒脾理氣之效，在全方能補(bǔ)氣而不氣滯；土茯苓奏以健脾化濕、和胃通氣、強(qiáng)健筋骨之功；石斛能補(bǔ)腎積精、益胃生津。升麻、柴胡二藥并用，能輕清升散，助黃芪升陽(yáng)舉陷之功，共為佐使之藥；使以炙甘草能補(bǔ)心脾之氣、調(diào)和全方藥性?？v觀全方，脾腎共治，益氣為主，氣血同補(bǔ)，補(bǔ)升共施，兼以行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼治。溫針灸法中針刺、艾灸治以足三里，能治燥運(yùn)脾濕、生發(fā)胃氣；施治豐隆之穴，可健脾除濕、和胃降逆、醒腦開竅；選取曲池專治經(jīng)脈不通，起溫經(jīng)通絡(luò)、清熱解表之效；施針三陰交能調(diào)肝益腎、健脾和胃、調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)；并用合谷之穴，能健脾和胃、鎮(zhèn)靜止痛、行氣運(yùn)血、通經(jīng)活絡(luò)、行滯逐瘀。中醫(yī)內(nèi)服外治之法結(jié)合潑尼松片治療能明顯緩解MG相關(guān)癥狀，提高臨床有效率，與張麗香等[13]和刁殿琰等[14]報(bào)道的結(jié)果相仿。

頸部血流是人體頭顱及軀干的“生命線”，頸上交感神經(jīng)是調(diào)節(jié)全身氣血津液的樞紐，良好頸部血流循環(huán)可利于外界能量交換和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維持，起到濡養(yǎng)四肢和全身組織、改善MG的作用[14]。本文研究結(jié)果表明，治療3個(gè)月后，針?biāo)幗M的頸部ICA、CCA、ECA得到明顯提高，且明顯高于西藥組，提示補(bǔ)脾益腎方聯(lián)合溫針灸法能提高M(jìn)G患者的機(jī)體血流循環(huán)，為改善MG奠定基礎(chǔ)。

MG本屬自身體液免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與機(jī)體體液免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)紊亂有很大關(guān)聯(lián)[15]。多個(gè)學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞亞群水平紊亂是免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常的重要因素之一，其中T淋巴細(xì)胞中CD3+亞群參與T淋巴細(xì)胞的識(shí)別抗原和傳遞信號(hào)，而T淋巴細(xì)胞中CD4+亞群含量能誘導(dǎo)和輔助體液免疫作用，而CD8+則抑制體液免疫作用，CD8+/CD4+比值升高預(yù)示B淋巴細(xì)胞的抑制作用被削弱和機(jī)體免疫狀態(tài)亢進(jìn)，從而誘發(fā)MG[16-17]。本文中，針?biāo)幗M治療3個(gè)月后的T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+亞群所占比和CD8+/CD4+比值均明顯下降，且低于西藥組，說明上述中醫(yī)內(nèi)服外治之法能調(diào)節(jié)MG患者的免疫功能。其次，本文觀察兩組血清slL-6R水平發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗M下降幅度明顯大于西藥組，提示補(bǔ)脾益腎方聯(lián)合溫針灸法能下調(diào)MG患者的血清slL-6R水平。相關(guān)研究指出，slL-6R參與機(jī)體體液免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)，高水平slL-6R能促進(jìn)白介素-6的過量分泌，進(jìn)而刺激B細(xì)胞產(chǎn)生AChRab，造成免疫損傷，參與MG的發(fā)病過程和病情進(jìn)展[18]。而上述中醫(yī)內(nèi)服外治之法在可能是通過下調(diào)MG患者的血清slL-6R水平，以減輕機(jī)體免疫損傷，并糾正免疫功能紊亂。

鑒于以上結(jié)果，補(bǔ)脾益腎方聯(lián)合溫針灸法應(yīng)用于MG患者常規(guī)西醫(yī)治療中能提高中醫(yī)證候療效，改善MG癥狀，糾正機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)異常，以延緩患者病情進(jìn)展。