王世衛(wèi)，韓 佳，馬民凱，耿興華

河北省保定市第四中心醫(yī)院(保定 072350)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種慢性腎臟病(Chornic kidney disease，CKD)引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate，GFR)下降及引發(fā)的一系列代謝產(chǎn)物和毒素的蓄積，最終將導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡、水和電解質(zhì)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等的一種臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)自然人群慢性腎衰竭的發(fā)病約為百萬(wàn)人，近年來(lái)平均每年以約8%的速度增長(zhǎng)[1]。據(jù)國(guó)外研究顯示，慢性腎臟病在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為 8%～16%[2-3]。流行病學(xué)研究顯示，目前成年人慢性腎臟病患病率為 10.8%[4]。慢性腎衰竭患者隨著病情的持續(xù)進(jìn)展最終會(huì)發(fā)展到尿毒癥期，嚴(yán)重影響人類的生存健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療慢性腎衰竭的主要方法是腎臟的替代治療，主要以透析為主，包括血液透析和腹膜透析，其價(jià)格昂貴，治療周期長(zhǎng)，很難被患者所接受。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可改善慢性腎衰竭患者浮腫、惡心嘔吐、倦怠乏力、食少納呆等癥狀，延緩腎臟替代治療的時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，具有良好的療效[5]。本文旨在探討健脾補(bǔ)腎活血化瘀法治療慢性腎衰竭治療療效，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月我院腎內(nèi)科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者112例，本文采用前瞻性、簡(jiǎn)單雙盲信封法將112例患者分為治療組和對(duì)照組，每組56例。治療組男26例，女30例；年齡28～69歲，平均(54.67±8.34)歲；體重54～86 kg，平均(70.74±9.01)kg；病程3～14年，平均(6.95±2.82)年。對(duì)照組男29例，女27例；年齡24～71歲，平均(53.52±10.38)歲；體重54～86 kg，平均(70.42±9.34) kg；病程3～18年，平均(8.29±3.93)年。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可行性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]制定腎功能衰竭期診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腎臟疾病病史>3個(gè)月；②內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到10～20 ml/min；③BUN水平17.9～21.4 mmol/L(50～60 mg/dl)；④Scr為221～442 μmol/L；⑤患者出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎虛衰，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)證，主要癥狀為面色晦暗、倦怠乏力、口中黏膩、脘腹脹滿、惡心嘔吐、水腫、食少納呆、畏寒肢冷、腰膝酸軟、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、舌暗淡苔厚膩，脈沉緩。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡24～75歲之間；③糖尿病、高血壓、感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等得到有效控制；④臨床診斷治療方案記錄詳實(shí)；⑤患者及其家屬簽署治療知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、活動(dòng)期惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或肝硬化失代償期等嚴(yán)重疾??；③嚴(yán)重感染者；④患有嚴(yán)重焦慮、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎輰?duì)使用藥物過(guò)敏者；⑥妊娠和哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療方案。低鹽低優(yōu)蛋白飲食，鹽每日<5 g，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6～0.8 g/(kg·d)； 酸中毒患者：碳酸氫鈉片(國(guó)藥準(zhǔn)字H41024197，規(guī)格：0.5 g),每次2片，每日3次； 高鉀血癥患者：呋塞米片(國(guó)藥準(zhǔn)字H44022210，規(guī)格：20 mg),每次1片，每日1次；血壓控制差患者：培哚普利叔丁胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053，規(guī)格：4 mg)每次半片，每日1次，可逐漸增加劑量，使血壓維持在130/80 mmHg左右； 貧血患者：血紅蛋白(Hb)<110 g/L或紅細(xì)胞壓積(Hct)<33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因，如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，人類重組紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)皮下注射，開始時(shí)治療劑量為每周3×20 IU/kg體重，隨后調(diào)整劑量；預(yù)防和控制感染； 高膽固醇血癥：氟伐他汀鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090179，規(guī)格：40 mg),每次1片，每日1次。

2.2 治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加以健脾補(bǔ)腎活血化瘀為治法的中藥湯劑治療，方藥組成:土茯苓20 g，芍藥18 g，黨參、白術(shù)各15 g，茯苓 12 g，丹參、紅花、當(dāng)歸、地龍、萆薢、炙甘草各10 g，水蛭、大黃各6 g，臨證根據(jù)患者個(gè)體情況加減化裁，1劑/d，水煎取汁，早晚各 1 次溫服，150 ml/次。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

3.1 證候積分：兩組患者分別于治療前后記錄中醫(yī)證候積分，包括倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟、惡心嘔吐4個(gè)方面，每個(gè)癥狀按照無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

3.2 腎功能：兩組患者分別于治療前、后晨起空腹抽取肘靜脈血10 ml，50 r/min離心10 min后取上清液，采用美國(guó)Beckman-AN2700全自動(dòng)生化儀檢測(cè)Ccr、Scr、BUN和UA。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定如下。①顯效：Ccr上升≥20%或Scr下降≥30%，中醫(yī)臨床癥狀積分降低≥60%；②有效：Ccr上升≥10%或Scr下降≥20%，中醫(yī)臨床癥狀積分降低≥30%；③穩(wěn)定：Ccr無(wú)下降，Scr無(wú)上升或下降≥10%，中醫(yī)臨床癥狀積分降低<30%；④無(wú)效：Ccr無(wú)上升或Scr無(wú)下降，中醫(yī)臨床癥狀積分無(wú)改善或甚至加重?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療1個(gè)月后，治療組總有效率80.36%(45/56)，對(duì)照組總有效率64.29%(36/56)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組患者治療前中醫(yī)證候(倦怠乏力、食少納呆、惡心嘔吐、腰膝酸軟)積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，治療組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。兩組患者治療前腎功能指標(biāo)(Ccr、Scr、BUN和UA)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，血Scr、BUN和UA水平低于對(duì)照組，Ccr水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

討 論

慢性腎衰竭是各類慢性腎臟病不可逆性進(jìn)展的階段，是各種原因?qū)е碌哪I臟疾病發(fā)展的共同結(jié)局，最終導(dǎo)致腎臟和腎單位的結(jié)構(gòu)改變和功能不可逆地喪失，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)離子紊亂、水潴留、酸堿失衡等體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂及毒素積累和內(nèi)分泌代謝功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)[9]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭的發(fā)生與高血壓、糖尿病、心臟病等心腦血管疾病密切相關(guān)，他們之間相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰竭的治療主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療，延緩腎功能及腎單位的損傷，同時(shí)積極采取措施預(yù)防和治療其并發(fā)癥，需要時(shí)及時(shí)進(jìn)行替代治療。目前臨床已經(jīng)重視對(duì)引起腎損傷的相關(guān)疾病，比如高血壓、糖尿病患者進(jìn)行及時(shí)的有效治療，以減少慢性腎衰竭的發(fā)生率；同時(shí)對(duì)已確診的輕、中度慢性腎衰的患者強(qiáng)化治療管理，延緩尿毒癥發(fā)病時(shí)間，對(duì)已經(jīng)患有早期尿毒癥的患者，加強(qiáng)全方位的治療，減少進(jìn)一步的并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)患者早期進(jìn)行非腎臟替代治療非常重要，但單純西醫(yī)治療效果不佳，腎臟替代治療費(fèi)用高、周期短，患者依從性較差。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則在該病的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為支撐，結(jié)合患者的病因病機(jī)和臨床癥狀，選擇合適的治療方案。同時(shí)，利用中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多維度的效果，促進(jìn)患者臨床癥狀的改善。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭多屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“腰痛”“關(guān)格”等范疇，認(rèn)為其病位在腎，病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為本，瘀血、痰濁為標(biāo)?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》指出“故其本在腎，其末在肺”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[10]。慢性腎衰竭的病機(jī)主要分為兩個(gè)方面：正虛、邪實(shí)，正虛是指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，尤以脾腎虧虛為要，邪實(shí)則指痰濕、瘀血、濁毒等病理因素，時(shí)有兼夾外邪。久病脾腎虛損，三焦失司，津液氣化輸布不利，壅滯于內(nèi)，發(fā)為瘀血、濁毒等有形實(shí)邪壅阻腎絡(luò)，腎失開闔。至于治法，《金匱要略·水氣病》指出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”?！蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》曰：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)?。”這種標(biāo)本緩急的治療原則，對(duì)臨床實(shí)踐工作有指導(dǎo)性的意義。本研究予以健脾補(bǔ)腎活血化瘀法為治療原則的中藥湯劑進(jìn)行試驗(yàn)研究，取得較好的臨床療效。

本方中君藥以黨參、白術(shù)、茯苓為主。黨參補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津等功效；白術(shù)性溫，歸脾、胃經(jīng)，可健脾燥濕和中，與滋陰藥同用，又善補(bǔ)腎；茯苓性平，歸脾、腎、心經(jīng)，善滲濕，健脾補(bǔ)虛，具有扶正祛邪、滲濕利水之功效。黨參、白術(shù)、茯苓三者共為君藥，補(bǔ)中健脾。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，芍藥補(bǔ)血養(yǎng)血，土茯苓清熱解毒，除濕，萆薢利濕去濁，共為臣藥，以活血化瘀利水，治療血瘀水停，減輕水腫、改善肢體麻木。丹參具有涼血消癰、安神之功效，《本草正義》記載“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化疾滯，故積聚消而癌瘤破，外之利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)，則腰膝健而搏著行?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11]丹參可通過(guò)抑制促炎因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)，拮抗炎癥因子誘導(dǎo)腎臟組織纖維化，抑制腎小管上皮細(xì)胞的間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而改善大鼠腎臟纖維化程度，降低血液黏稠度，改善異常血流動(dòng)力學(xué)等。佐以水蛭、地龍、紅花、大黃活血化瘀，泄腑降濁，方中大黃逐瘀通經(jīng)，瀉下攻積，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。其中，大黃可以通過(guò)降低腎小球的高流量狀態(tài)，抑制腎小球系膜細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的凋亡和增殖，從而減輕腎臟代償性肥大的進(jìn)程[12]。牛利文[13]使用大黃灌腸湯對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，其臨床療效和對(duì)腎功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

本文對(duì)腎功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，其中血清尿素是人體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，主要是經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而隨尿液排出體外，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致尿素在血液中積聚，腎功能正常時(shí)，肌酐排出率恒定，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受到損害時(shí)，肌酐清除率就會(huì)降低，因此通過(guò)測(cè)定血液中尿素和肌酐水平，可評(píng)估腎小球的濾過(guò)功能；尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄，因而測(cè)定尿酸能夠了解腎臟的功能[14-15]。本文治療組療效顯著，可顯著改善腎功能，降低血清肌酐、尿酸、尿素氮水平，增加分泌和排泄，調(diào)節(jié)和維持體液容量和成分及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。

綜上所述，本研究通過(guò)觀察兩組慢性腎衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分、腎功能指標(biāo)及臨床療效，結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)積分均顯著低于對(duì)照組；治療組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組；治療組總有效率高于對(duì)照組，提示健脾補(bǔ)腎活血化瘀法在改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀方面具有顯著療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。然而本研究尚有一些不足之處，如納入病例數(shù)較少，客觀指標(biāo)少，觀察療程較短等，須在今后進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。