錢 偉,白 樺,郝志曄

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(南區(qū))(北京 102618)

心絞痛(Angina pectoris，AP)為臨床上常見的一種心血管系統(tǒng)疾病，屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，可分為穩(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris，SAP)與不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)，與SAP相比UPA更易進(jìn)展為急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)等急危重癥[1-2]。AP主要是由于冠狀動脈粥樣硬化而誘發(fā)心肌缺血、缺氧性病變而導(dǎo)致[3-4]，主要表現(xiàn)為心悸、陣發(fā)性胸骨后方疼痛且可向心前區(qū)與左上肢放射，疼痛約持續(xù)數(shù)分鐘，應(yīng)用硝酸甘油、休息后可獲得緩解[5-6]。AP以中老年人為主要發(fā)病群體，可加大AMI等不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，對患者的健康與生命安全均可構(gòu)成嚴(yán)重不良影響。目前UAP以藥物與經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療為主，SAP主要以藥物治療為主。PCI雖然具有確切療效但其易誘發(fā)冠脈內(nèi)皮損傷，雖然微創(chuàng)卻仍屬于有創(chuàng)性管腔內(nèi)治療，有一定風(fēng)險。長期應(yīng)用西藥治療能夠迅速緩解患者的心絞痛，但對于解除或減輕致病基礎(chǔ)療效欠佳，且長期大量用藥后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)中藥治療本病從根本入手，在改善患者血液循環(huán)與血管內(nèi)皮功能方面具有獨特優(yōu)勢。為了進(jìn)一步提高心絞痛的治療水平，本院在常規(guī)臨床治療中引入中醫(yī)中藥治療?，F(xiàn)開展此次研究以客觀評估養(yǎng)心通脈湯的具體應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2018年1月至2020年1月收治的116例心絞痛患者作為觀察對象，入選患者賦予隨機(jī)數(shù)字后均分為對照組與治療組，每組各納入58例患者。對照組男35例，女33例；年齡為51～78歲，平均(67.26±6.87)歲；病程為0.5～9年，平均(5.17±1.65)年；疾病類型：SAP 45例，UAP 13例；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病14例，高脂血癥11例。治療組男36例，女32例；年齡為50～79歲，平均(67.41±6.92)歲；病程為0.5～11年，平均(5.39±1.71)年；疾病類型：SAP 43例，UAP 15例；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病13例，高脂血癥12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療》、《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7-8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP或UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)確診；③患者自愿參與，簽署知情同意聲明文件。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常、心電圖可見ST段抬高的患者；②有AMI史、腦卒中史的患者；③合并其他心臟疾病、先天性心臟病、惡性腫瘤的患者；④處于感染性疾病急性期、重大創(chuàng)傷或手術(shù)后14 d內(nèi)的患者；⑤合并頸動脈斑塊的患者；⑥肺、肝、腎功能不全或器質(zhì)性病變的患者；⑦任何原因無法確保遵醫(yī)用藥的患者；⑧對于本次研究所用藥物已經(jīng)過敏或有禁忌癥的患者。

2 治療方法

2.1 對照組:給予阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字H11021614)100～200 mg/次，1次/d，于每晚睡前20 min口服。酒石酸美托洛爾(國藥準(zhǔn)字H31021417)100～200 mg/次，2次/d，于每日早、晚口服，兩次口服之間間隔12 h。單硝酸異山梨酯緩釋片(國藥準(zhǔn)字H19991039)40 g/次，1次/d，于早餐后20 min口服。首療程為3個月。

2.2 治療組:在對照組述療法的基礎(chǔ)上給予自擬養(yǎng)心通脈湯治療，藥物成分：丹參、生麥芽各24 g，郁金、白芍各15 g，川芎、延胡索、炙甘草各10 g，砂仁、檀香各6 g。加減：氣血虧虛、舌淡脈虛加生黃芪30 g，黨參12 g，當(dāng)歸10 g；瘀血嚴(yán)重、舌暗有瘀斑、脈弦澀者加地龍10 g，三七粉6 g(沖服)；痰濕重濁、舌苔白厚膩加瓜蔞24 g，薤白12 g，半夏10 g；便秘加火麻仁10 g，熟大黃8 g；失眠多夢加酸棗仁24 g，夜交藤15 g。每劑約500 ml，分2次于早晚各溫服250 ml。首療程為3個月。

3 觀察指標(biāo) 首療程完成后，統(tǒng)計兩組臨床療效；同時觀察兩組心絞痛發(fā)作情況，血清炎性反應(yīng)指標(biāo)：腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)；血清血栓素B2(Thromboxane B2，TXB2)；血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：一氧化氮(Nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的變化。各項血清指標(biāo)檢測，于治療前與首療程完成后，取空腹外周靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度離心10 min，取得血清待檢；按免疫酶聯(lián)吸附法使用全自動型生化分析儀檢測。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估[9]。以心絞痛基本消失，心電圖顯示恢復(fù)正常，硝酸甘油的用量減少70%及以上為顯效；以心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間有所減少，心電圖趨于正常，硝酸甘油的用量減少30%但不足70%為有效；以未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)或較治療前惡化為無效；顯效與有效之和為總有效。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率(91.38%)高于對照組(72.41%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 見表2。治療前兩組患者心絞痛發(fā)作頻率與每次發(fā)作持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；首療程后，兩組患者心絞痛發(fā)作頻率與每次發(fā)作持續(xù)時間均有減少(P<0.05)，治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血清TXB2與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者血清TXB2、VEGF、NO、ET-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；首療程后，兩組患者血清TXB2、VEGF、NO、ET-1表達(dá)均有改善(P<0.05)，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

表3 兩組患者治療前后血清TXB2與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

4 兩組患者治療前后血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患者血清hs-CRP、TNF-α表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；首療程后，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP表達(dá)均有降低(P<0.05)，治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后hs-CRP、TNF-α變化比較

討 論

AP是一種臨床上常見的心血管系統(tǒng)疾病，以冠狀動脈粥樣硬化為發(fā)病基礎(chǔ)，隨著粥樣硬化進(jìn)展而進(jìn)展，導(dǎo)致AMI的發(fā)生風(fēng)險顯著提升[10-12]。AP發(fā)生時患者可出現(xiàn)較為劇烈的胸部疼痛，伴大汗淋漓，可給患者的生活質(zhì)量造成不良影響，亦可對患者的生命安全造成危害[13-14]。西醫(yī)在治療中的側(cè)重點主要放在緩解AP及相關(guān)癥狀方向，對于致病基礎(chǔ)僅通過降低血脂、抑制血小板聚集等機(jī)制發(fā)揮作用[15-16]。對于改善患者整體健康水平、提高免疫力、改善動脈血管內(nèi)皮功能等方面療效欠佳。中藥在治療本病方面的優(yōu)勢逐漸得到臨床廣泛認(rèn)可，其在延緩SAP向UAP、AMI進(jìn)展等方面具有明確優(yōu)勢。

中醫(yī)理論中將AP歸納入學(xué)“胸痹、心痛、真心痛”等范疇[17-18]。認(rèn)為本病多因患者先天、后天諸多誘因作用下而使正氣不足，或有情志不舒、或過食肥甘厚味而使痰濕壅盛、血瘀阻絡(luò)，久而損傷心脈形成本病。因此臨床治療中應(yīng)注重活血化瘀、去濁排痰、理氣益中、升陽通脈為要。本院據(jù)此自擬養(yǎng)心通脈湯應(yīng)用本病治療中，方中川芎味辛、藥性溫，歸心包、肝膽經(jīng)，為血中之氣藥，有活血止痛、行氣祛風(fēng)功效；現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為川芎具有抑制血小板聚集、改善心血管功能及肺功能的作用。白芍味苦、酸，藥性微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝、止痛斂陰、平抑肝陽功效，現(xiàn)代藥理研究白芍有抗菌、抗病原微生物、改善血液及心血管功能作用，另外白芍還有舒馳平滑肌作用；丹參其味苦、藥性微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰功效，現(xiàn)代藥理研究表明丹參有抗病原微生物、抑制血小板聚集、清除自由基作用；砂仁味辛、性溫，歸脾胃經(jīng)，治一切氣逆、氣結(jié)，心腹痛，具有和中止痛、行氣安胎功效；檀香為理氣藥，其味辛、藥性溫，歸肺胃、心脾經(jīng)，有開胃止痛、行氣溫中功效，多用于寒凝氣滯引起的胸、腹、胃疼痛以及冠心病的心絞痛；延胡索味辛、苦，性溫，歸心、肝、肺經(jīng)，是活血行氣、化瘀止痛之品，尤以止痛功效為甚；生麥芽味甘、性平，入脾、胃經(jīng)，有養(yǎng)心氣、健脾開胃、行氣消食作用；郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)，有清心開竅、活血止痛、涼血、行氣解郁功效，常用于治療胸脅疼痛、癥瘕痞塊等癥；炙甘草味甘、性平，歸脾胃、心肺經(jīng)，有補(bǔ)中和胃、益氣復(fù)脈功效。

本次研究結(jié)果表明，兩組臨床療效對比治療組更優(yōu)，說明養(yǎng)心通脈湯的應(yīng)用能夠有效提高AP的臨床療效。治療組首療程后心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時間均少于對照組，表明養(yǎng)心通脈湯能夠進(jìn)一步降低AP的發(fā)作頻率與持續(xù)時間。首療程后治療組患者TXB2、VEGF、NO、ET-1表達(dá)水平均優(yōu)于對照組；提示養(yǎng)心通脈湯能夠降低AP患者血栓形成風(fēng)險，并可提高冠脈斑塊穩(wěn)定性，通過提高NO表達(dá)發(fā)揮更為有效的舒張冠脈、抑制血管痙攣等作用。AP患者因斑塊對冠脈血管壁細(xì)胞組織的損傷可誘發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子大量釋放，繼而對AP病情造成不良影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致斑塊脫落、破潰或引發(fā)血小板過度聚集形成血栓引發(fā)AMI。本次研究結(jié)果表明首療程后治療組患者血清炎性因子TNF-α、hs-CRP表達(dá)水平均低于對照組，提示養(yǎng)心通脈湯具有抑制AP患者炎性反應(yīng)，降低病情進(jìn)展風(fēng)險的功效。

綜上所述，養(yǎng)心通脈湯能夠提高心絞痛患者的臨床療效，通過降低血栓素水平發(fā)揮減少血栓形成的作用，同時可有效拮抗患者炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能，最終發(fā)揮提高斑塊穩(wěn)定性、延緩心絞痛病情進(jìn)展或在一定范圍內(nèi)逆轉(zhuǎn)心絞痛致病機(jī)制的作用。