唐萬(wàn)云，曾玉英，汪秀玲，陳陽(yáng)正

1.青海省中醫(yī)院肺病科(西寧 810000)；2.青海省紅十字醫(yī)院心內(nèi)科(西寧 810000)；3.西寧市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科(西寧 810000)；4.青海大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科(西寧 810001)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是現(xiàn)階段可以被預(yù)防和治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床特征為持續(xù)性氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展，而穩(wěn)定期是疾病進(jìn)展中較為特殊的一個(gè)時(shí)期，該階段患者臨床癥狀及體征均較平穩(wěn)，可通過(guò)預(yù)防性用藥減輕癥狀，延緩患者肺功能下降速率，有利于其健康狀況和生活質(zhì)量改善[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD穩(wěn)定期治療方案多樣，尚未有根治性治療方案，主要是用于延緩病情進(jìn)展、緩解臨床癥狀等治療，部分治療藥物停藥后病情易反彈[3]。隨著近年對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重視程度不斷提升，發(fā)現(xiàn)其在慢性病治療中優(yōu)勢(shì)明顯，通過(guò)辨證論治之法，標(biāo)本兼顧，其在COPD治療過(guò)程中能通過(guò)改善患者全身狀態(tài)及肺功能，進(jìn)而緩解病情發(fā)展[4]。大量臨床研究也證實(shí)[5-6]，傳統(tǒng)中草藥在COPD治療方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)穩(wěn)定期癥狀改善較好，且用藥安全性較高，藥物治療不良反應(yīng)較少。基于此，本研究對(duì)COPD穩(wěn)定期患者使用益氣活血方進(jìn)行治療，觀察其使用情況。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2018年3月至2019年3月收治的COPD穩(wěn)定期患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各100例，兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》中腎氣虛兼血瘀證[7]；②西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]中穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分級(jí)在Ⅰ-Ⅲ級(jí)間；③COPD穩(wěn)定期持續(xù)1月以上，且無(wú)咳嗽、無(wú)咳痰、無(wú)活動(dòng)后呼吸困難等癥狀；④入組前24 h內(nèi)未使用短效支氣管擴(kuò)張藥物，48 h內(nèi)未使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物，1個(gè)月內(nèi)未使用局部或全身糖皮質(zhì)類(lèi)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確患有支氣管哮喘或其他嚴(yán)重肺部疾??；②治療前4周出現(xiàn)COPD急性加重；③存在治療禁忌癥及藥物過(guò)敏史；④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物及抗生素；⑤合并有局部或全身疾病(冠心病、腫瘤、高血壓、精神異常、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)治療，包括積極戒煙、長(zhǎng)期家庭氧療、呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，再配合糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，患者均使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(注冊(cè)證號(hào)H20140458，4.5 μg:60吸)，治療頻次為1吸/次，2次/d，共進(jìn)行為期3個(gè)月治療。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益氣活血方治療，黨參20 g，黃芪各18 g，款冬花、補(bǔ)骨脂、熟地黃、紫蘇子各15 g，紫菀、淫羊藿、黃精、五味子各12 g，山萸肉、半夏、蘇木各10 g，甘草5 g。均由我院中醫(yī)制劑室統(tǒng)一制備為濃縮劑(100 ml/袋)，1袋/次，2次/d，共進(jìn)行為期3個(gè)月治療。

3 觀察指標(biāo)

3.1 肺功能：治療前后分別使用肺功能儀(德國(guó)JAEGER公司，型號(hào)：MasterScreen IOS)測(cè)定患者肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC)，并計(jì)算兩者之比。

3.2 血?dú)夥治觯褐委熐昂蠓謩e使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者血?dú)庵笜?biāo)，包括：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

3.3 炎癥因子：治療前后分別取患者晨起空腹靜脈血5 ml，離心后取血清存放于-80 ℃冰箱保存；再誘導(dǎo)痰采集，處理后離心取上清液，存放于-80 ℃冰箱低溫保存，均同組使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白介素-8(Interleukin 8，IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)水平。

3.4 量表評(píng)分：治療前后分別向患者發(fā)放慢阻肺評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT)和改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)估患者情況，其中CAT量表[8]包括咳嗽、咳痰、胸悶等8項(xiàng)，0～5分制，總分為40分，分?jǐn)?shù)越低患者生活質(zhì)量及健康狀況越好；mMRC量表[9]主要評(píng)估患者呼吸困難程度，1～5分制，分?jǐn)?shù)越高患者呼吸困難程度越高。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療結(jié)束后進(jìn)行臨床療效比較，參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[10]擬定臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥0～6分，次癥4～0分，舌象、脈象有1分，無(wú)0分，得分越高臨床癥狀越嚴(yán)重，再根據(jù)患者得分計(jì)算治療指數(shù)，公式為療效指數(shù)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。臨床

控制：臨床癥狀和體征基本消失(喘憋、咳嗽、肺部啰音等)，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀和體征得到顯著控制，中醫(yī)證候積分減少≥70%且<95%；有效：臨床癥狀和體征有效緩解，中醫(yī)證候積分減少≥30%且<70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯變化，中醫(yī)證候積分減少且30%。臨床有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后臨床療效比較 見(jiàn)表2。與對(duì)照組相比，觀察組臨床療效較優(yōu)(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。與對(duì)照組相比，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC變化較大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表4。觀察組治療后SaO2、PaCO2均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組治療后PaO2低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

4 兩組患者治療前后血清及誘導(dǎo)痰上清液中炎癥因子水平比較 見(jiàn)表5。兩組患者治療前血清及誘導(dǎo)痰上清液中IL-8、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后血清及誘導(dǎo)痰上清液中IL-8、TNF-α水平均低于治療前(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組治療后血清IL-8、TNF-α水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后誘導(dǎo)痰上清液IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血清及誘導(dǎo)痰上清液中炎癥因子水平比較(pg/ml)

5 兩組患者治療前后CAT、mMRC量表評(píng)分比較 見(jiàn)表6。兩組患者治療前CAT量表、mMRC量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后CAT量表、mMRC量表評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后CAT量表、mMRC量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

6 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，輕微不良反應(yīng)停藥后均消失。

表6 兩組患者治療前后CAT、mMRC量表評(píng)分比較(分)

討 論

COPD相當(dāng)于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“咳嗽”“喘癥”“肺脹”等，其主要發(fā)病部位為肺部，還涉及到脾腎兩臟，病理屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，其中以肺、脾、腎三臟虧虛以為本虛，而外邪、血瘀、痰濁、水飲以為標(biāo)實(shí)，而穩(wěn)定期多以本虛為主[11]。COPD穩(wěn)定期患者多為中老年人群，祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為中老年人群脾腎之氣皆虛，而腎為先天之本，脾則是后天之本，兩者不足則會(huì)導(dǎo)致氣血生化乏源。因此，本研究通過(guò)辨證論治之法自擬益氣活血之方對(duì)COPD穩(wěn)定期腎氣虛兼血瘀證患者進(jìn)行治療，其方中君藥選用黃芪、黨參，其中黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、利濕利水，黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺，兩藥聯(lián)合具有較好補(bǔ)肺益氣之功效。臣藥選擇五味子、補(bǔ)骨脂、黃精、熟地黃、紫菀、款冬花、半夏、紫蘇子，其中五味子作為養(yǎng)陰固精補(bǔ)劑之一，上斂肺而下滋腎；補(bǔ)骨脂溫腎陽(yáng)而納腎氣，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)之效[12-15]；熟地黃可活血化瘀、滋腎益陰，清熱涼血而平喘；黃精作為滋陰潤(rùn)肺之良藥，不僅可補(bǔ)氣養(yǎng)陰，還具有健脾、潤(rùn)肺、益腎之效；紫菀、款冬花皆有消痰止咳、潤(rùn)肺下氣之效；半夏燥濕化痰、和胃止嘔；紫蘇子下氣消痰、潤(rùn)肺寬腸[16-17]。佐藥選擇淫羊藿、蘇木、山萸肉，其中淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，蘇木活血化瘀，山萸肉補(bǔ)益肝腎[18]。使藥為甘草，在發(fā)揮其止咳化痰之效的基礎(chǔ)上調(diào)和諸藥。全方共奏益氣活血之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全明確COPD發(fā)病機(jī)制，其與炎癥機(jī)制、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，且COPD是以肺部慢性炎癥為基本特征的疾病，參與其中的炎癥細(xì)胞百科巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等，被激活的炎癥細(xì)胞同時(shí)釋放多種炎性介質(zhì)對(duì)肺部結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，同時(shí)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示本方中黃芪、黨參、五味子、補(bǔ)骨脂、黃精、熟地黃、淫羊藿、蘇木、山萸肉、均具有較好的免疫調(diào)節(jié)功效[19-20]；紫菀、款冬花配伍能顯著提高止咳、祛痰、平喘作用[21]；半夏中有機(jī)酸和生物堿對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病改善較好，其中半夏正丁醇鎮(zhèn)咳、祛痰作用較強(qiáng)，總有機(jī)酸也具有一定祛痰作用，而半夏酸則能抗變態(tài)反應(yīng)性氣道炎性哮喘的活性成分[22]；紫蘇子提取出的脂肪油有明顯的止咳和平喘作用[23]。

本研究結(jié)果顯示，使用益氣活血方配合常規(guī)西藥在穩(wěn)定期COPD患者治療中效果較好，能有效改善患者肺部功能及血?dú)庵笜?biāo)，這與梁小裕等[24]研究結(jié)果相類(lèi)似。常規(guī)西藥對(duì)穩(wěn)定期COPD患者治療僅能改善其呼吸系統(tǒng)癥狀，而益氣活血方則能通過(guò)改善患者中醫(yī)證候，減輕臨床癥狀的同時(shí)調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)平衡。本研究還發(fā)現(xiàn)益氣活血方能改善穩(wěn)定期COPD患者痰液中IL-8、TNF-α水平，這可能是因益氣活血方中含有多種免疫調(diào)節(jié)藥物，通過(guò)其與常規(guī)西藥配合，能有效抑制起到炎癥反應(yīng)，減輕呼吸道炎癥損傷，促進(jìn)排痰的同時(shí)減輕氣道阻塞，有助于氣道重塑。馬蘊(yùn)蕾等[25]研究證實(shí)，傳統(tǒng)中草藥配合常規(guī)西藥對(duì)COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量改善較好，本研究結(jié)果與此類(lèi)似，本研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方聯(lián)合西藥后能有效降低COPD穩(wěn)定期患者CAT量表、mMRC量表評(píng)分，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合能在改善COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀的基礎(chǔ)上提高生活質(zhì)量。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者使用益氣活血方治療效果較好，該湯方能在一定程度上改善患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)減輕氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)其生活質(zhì)量的提高具有積極作用。