吳欣芳，吳 寶，王吉元，姜 北，許國磊

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)一科(北京 102600)

冠心病室性早搏是臨床上常見的心血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥，頻發(fā)室性早搏的患者，輕者可出現(xiàn)胸悶、心悸，重者可出現(xiàn)惡性心律失常甚至危及生命，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張積極消除誘因，必要時(shí)可予抗心律失常藥物，但藥物治療存在諸多不良反應(yīng)，臨床獲益非常有限[1]，因此，探尋新的冠心病室性早搏治療藥物具有十分重要的意義。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，室性早搏屬于中醫(yī)的“心悸”范疇，中醫(yī)藥在治療室性早搏中發(fā)揮著重要的作用，既往文獻(xiàn)顯示[2-5]，中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏療效確切。心悸的病因病機(jī)非常復(fù)雜，通過長期臨床實(shí)踐及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“氣虛下陷”是部分冠心病患者頻發(fā)室性早搏的重要病理機(jī)制，對于這部分患者，采用具有“升陽舉陷”作用的升陷湯加味治療，取得了較好的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 所有受試者均為2017年4月至2018年5月我院心內(nèi)科門診確診為氣虛下陷型冠心病室性早搏，按治療方法分為治療組和對照組各36例。治療組中，男17例，女19例；年齡35～65歲，平均(55.23±3.21)歲；病程1.5～10年，平均(6.25±0.22)年； Lown分級Ⅱ級的21例，Ⅲ級的13例，ⅣA級的2例；合并高血壓病10例，糖尿病12例，高脂血癥20例。對照組中，男16例，女20例；年齡34～68歲，平均(56.25±2.83)歲；病程1.5～11.5年，平均(6.41±0.13)年；Lown分級Ⅱ級的19例，Ⅲ級的14例，ⅣA級的3例；合并高血壓病12例，糖尿病11例，高脂血癥22例。兩組性別、年齡、病程、早搏嚴(yán)重程度及合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年ACC/AHA/ESC制定的《室性心律失常的治療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)。 Lown氏分級標(biāo)準(zhǔn)：參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版)[7]標(biāo)準(zhǔn)。0級：無室性早搏；Ⅰ級：偶發(fā)，單形，室性早搏<30次/h；Ⅱ級：頻發(fā)，室性早搏>30次/h；Ⅲ級：多形性，多源性室性早搏；Ⅳ級：ⅣA為成對的室性早搏；ⅣB為連續(xù)(≥3次)的室性早搏；Ⅴ級：R on T型室性早搏。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]。癥狀：心悸、怔忡、呼吸短氣，胸中滿悶，努力呼吸似喘，甚者張口呼氣外出而氣不上達(dá)；脈診：脈象沉遲微弱。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷冠心??；年齡在18歲到70歲之間； 24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏次數(shù)>720次/24 h且Lown分級在Ⅱ級到ⅣA級之間； 中醫(yī)辨證屬大氣下陷證； 自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心腦血管病、腎臟疾病者；合并緩慢心律失常者(心率≤60次/min)；未服用抗心律失常藥物；排除甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的肺部疾病、嚴(yán)重的肝腎功能異常者；妊娠及哺乳期婦女；存在智力或語言障礙，不能充分理解試驗(yàn)內(nèi)容者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn):未完成研究方案規(guī)定的觀察周期;治療期間發(fā)生過敏或其他不良反應(yīng)者;各種原因?qū)е轮型就顺稣摺?/p>

2 治療方法 所有患者均改善生活方式，避免誘發(fā)早搏的因素，給予冠心病二級預(yù)防治療，方案如下：阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字 J20171021)100 mg 口服,每日1次;阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg口服,睡前1次;單硝酸異山梨酯緩釋片(國藥準(zhǔn)字H20030418)60 mg 口服,每日1次。合并有高血壓、糖尿病等慢性病者，給予相應(yīng)的降壓、降糖等治療。

2.1 治療組：采用加味升陷湯(配方顆粒，由我院顆粒劑室統(tǒng)一制備)，主要成分：生黃芪40 g，丹參30 g，柴胡、郁金、炒白術(shù)各15 g，升麻、桔梗各5 g，知母、甘草各10 g，開水沖服，每次1袋，每日2次，觀察周期4周。

2.2 對照組：鹽酸普羅帕酮片(國藥準(zhǔn)字H3102

0492)150 mg,口服，每日3次，觀察周期4周。

3 觀察指標(biāo) 室性早搏的發(fā)作次數(shù)：治療前及治療4周后，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測進(jìn)行客觀評價(jià)；心率變異性：治療前及治療4周后，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測； 中醫(yī)癥狀：治療前及療后4周記錄癥狀變化情況；不良事件觀察：詳細(xì)記錄治療過程中發(fā)生的不良事件。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定。顯效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏消失或減少90%以上； 有效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏減少50%～90%； 無效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏減少50%或無變化。

結(jié) 果

研究共納入72例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的冠心病室性早搏患者，治療組36例，對照組36例。其中，治療組中2例患者未能按時(shí)隨訪脫落，對照組中1例患者未能按時(shí)隨訪脫落，余69例患者進(jìn)入分析集，研究結(jié)果如下。

1 兩組患者室性早搏療效比較 見表1。兩組患者治療后均有部分患者早搏減少或消失，組間比較，治療組總有效率高于對照組。

表1 兩組患者室性早搏療效比較[例(%)]

2 兩組患者心率變異性療效比較 見表2。心率變異性可預(yù)測心源性猝死和惡性心律失常事件發(fā)生，對治療前后患者心率變異性的變化進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，兩組患者治療后，心率變異性均得到明顯的提高，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在提高心率變異性方面，兩組療效相當(dāng)。

表2 兩組患者心率變異性相關(guān)指標(biāo)比較

3 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較 見表3。兩組患者治療后癥狀均較治療前有不同程度改善，組間比較，兩組在改善患者胸悶、氣短等癥狀方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較(例)

4 不良反應(yīng) 兩組患者服藥前后血常規(guī)、肝功(AST、ALT)及腎功(Cr、BUN)均無異常改變。治療組有1例出現(xiàn)腹脹，對照組有1例出現(xiàn)頭暈，提示升陷湯加味臨床應(yīng)用安全性良好。

討 論

冠心病室性早搏臨床發(fā)病率較高，部分患者因早搏頻發(fā)引起不適癥狀，嚴(yán)重地影響日常的工作及生活，甚至危及生命，對于頻發(fā)早搏者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張除積極治療伴發(fā)病和消除誘因外，對持續(xù)時(shí)間長，自覺癥狀較重者，可適當(dāng)使用抗心律失常藥，但由于部分抗心律失常藥物可誘發(fā)心律失常，并且會(huì)帶來的諸多不良反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用。

中醫(yī)藥在室性早搏的治療中發(fā)揮重要的作用，臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者早搏發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心悸伴有氣短，胸悶、憋氣，甚者胸前有下墜感，窒悶似喘，伴有脈沉遲無力或結(jié)代，這部分患者當(dāng)屬中醫(yī)“大氣下陷證”，由清末民初著名醫(yī)家張錫純基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》宗氣理論提出：“其病之現(xiàn)狀，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者……有張口呼氣外出而氣不上達(dá)，并創(chuàng)制了升陷湯以升補(bǔ)宗氣，益氣升陷，治療大氣下陷證。

升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為張錫純基于“大氣下陷”理論所創(chuàng)，是臨床常用方劑，由生黃芪，桔梗，知母，升麻，柴胡5味藥組成，本研究所用方藥由升陷湯配伍炒白術(shù)，丹參，郁金及甘草而成。方中，生黃芪補(bǔ)氣，升麻、柴胡能引大氣之陷者自左而升；黃芪性燥，配知母涼潤之；桔梗為藥中之舟楫,能載藥于胸中；炒白術(shù)健脾益氣；丹參補(bǔ)益心氣；郁金行氣解郁止痛，全方共奏益氣升陽舉陷及活血之功。文獻(xiàn)資料表明[10-13]，升陷湯加味在治療心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要的作用，特別在治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過緩、室上性早搏以及心房顫動(dòng)具有較好的臨床療效，但對于升陷湯治療冠心病室性早搏報(bào)道較少[14-15]。

本研究結(jié)果表明，升陷湯加味治療氣虛下陷型冠心病室性早搏，能夠顯著減少患者的早搏發(fā)作次數(shù)，提高患者的心率變異性，并且改善患者的胸悶、氣短等癥狀，療效確切，安全性好，為中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏提供新思路及客觀依據(jù)。