高晴倩，萬 華，吳雪卿，徐瑞敏，馮佳梅，瞿文超

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科(上海 201203)

漿細胞性乳腺炎是乳腺的一種慢性非細菌性炎癥，據(jù)報道其發(fā)病率占乳腺良性疾病的2%～5%，近年來還有逐年升高趨勢，該疾病可有乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭外形改變、溢液等多種臨床表現(xiàn)，由于臨床癥狀無特異性，容易與其他乳腺炎相混淆而被漏診誤診，是臨床診治工作中的重點和難點問題[1-2]。漿細胞性乳腺炎歸屬于中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇，病程較長且反復(fù)發(fā)作，雖然是一種乳腺良性疾病，但如果治療不當(dāng)會遷延不愈，甚至?xí)?dǎo)致乳房切除，給患者帶來巨大痛苦[3-4]。目前西醫(yī)手術(shù)治療為根治方法，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病可以整體調(diào)理，內(nèi)外兼治，提高患者的治愈率、減少不良反應(yīng)、縮短病程[5-6]。本研究探討清化痰濕方聯(lián)合盾構(gòu)切開術(shù)對漿細胞性乳腺炎患者術(shù)后創(chuàng)面愈合、復(fù)發(fā)的影響，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月我們采用盾構(gòu)切開法治療的復(fù)雜性漿細胞性乳腺炎患者180例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡18～60歲；②1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中漿細胞性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③按照2010年第2版《實用中醫(yī)外科學(xué)》[8]所制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，處于膿腫期或瘺管期；④知情同意研究內(nèi)容并愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、干燥綜合征、自身免疫性甲狀腺疾病、1型糖尿病；②伴有器質(zhì)性心、腦血管疾病，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病、重度精神疾??；③妊娠或哺乳婦女。本研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。所有納入研究的180例患者，4例因未按時就診致收集資料不全或依從性差自動退出而終止，176例研究對象根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面處理方案分為兩組，術(shù)后常規(guī)紅油膏紗條換藥的82例患者作為對照組，同時增加清化痰濕方治療的94例患者作為觀察組。對照組年齡22～60歲，平均(31.76±5.25)歲；左乳發(fā)病44例，右乳發(fā)病37例，雙側(cè)發(fā)病1例；病程15～375 d，平均(92.57±10.38)d。觀察組年齡23～59歲，平均(31.20±5.74)歲；左乳發(fā)病48例，右乳發(fā)病44例，雙側(cè)發(fā)病2例；病程17～361 d，平均(91.75±9.87)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均根據(jù)乳房表皮損害情況及乳腺B超、MRI提示的病灶范圍行盾構(gòu)切開術(shù)。

2.1 對照組：術(shù)后次日起每日早晚換藥各1次，紅油膏紗條換藥祛除瘡面膿腐、使瘡面新生組織生長，2周后待腐肉脫落，注意根據(jù)管道走行方向用棉墊或紗布折疊成塊以襯墊創(chuàng)部，用繃帶扎緊，可促使空腔皮膚與新肉貼合而達到愈合的目的。

2.2 觀察組：術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上給予清化痰濕方治療，方劑組成：黃連5 g，黃芩、炒梔子各6 g，青葙子9 g，每日 1 劑，由中藥房煎煮成 300 ml藥液，分2次口服，每次150 ml，療程2周。

3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的治愈率，乳房局部癥狀體征積分，創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間及復(fù)發(fā)率，乳房外形評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行乳房局部癥狀體征積分評估，包括乳頭溢液、乳頭凹陷、乳房腫塊、乳房紅腫、乳房疼痛、乳房膿腫、乳房瘺管，根據(jù)患者病情由無到嚴(yán)重依次對應(yīng)0、1、2、3分，分值越高，癥狀體征越嚴(yán)重[9]。瘡面愈合時間即患者瘡口完全閉合且無紅腫滲出所需的時間，痊愈時間即患者達到治愈標(biāo)準(zhǔn)的時間。同側(cè)乳房在痊愈3個月內(nèi)再次出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀即判定為復(fù)發(fā)。乳房外形根據(jù)國家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”[10]采用的乳房美容評定標(biāo)準(zhǔn)，包括乳頭橫向移位距離(≤1.5 cm為3分，1.6～3.0 cm為2分，>3.0 cm為1分)；乳頭橫向移位距離(≤1.5 cm為3分，1.6～3.0 cm為2分，>3.0 cm為1分)；患乳體表凹陷程度(不易察覺為3分，較易察覺為2分，明顯凹陷為1分)；乳房質(zhì)地與彈性改變(與對側(cè)無明顯差別為3分，觸摸感彈性減弱為2分，水腫和/或纖維化而缺乏彈性為1分)；皮膚色素改變(與對側(cè)無明顯差別為3分，輕度色素沉著為2分，明顯色素沉著為1分)5個維度，分值越高乳房外形美容效果越好。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效參照1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。治愈：腫塊消失、瘺管愈合；好轉(zhuǎn)：紅熱疼痛消失、腫塊縮小、瘺管近愈；未愈：腫塊不消、瘺管不愈。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組的治愈率94.68%，顯著高于對照組85.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者乳房局部癥狀體征積分比較 見表2。治療前兩組乳頭溢液、乳頭凹陷、乳房腫塊、乳房紅腫、乳房疼痛、乳房膿腫、乳房瘺管中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組以上各項積分均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者乳房局部癥狀體征積分比較(分)

3 兩組患者創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間及復(fù)發(fā)率比較 見表3。觀察組的創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間顯著短于對照組(P<0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率略低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 兩組患者乳房外形評分比較 見表4。術(shù)后3個月觀察組乳房外形評價總分及乳房質(zhì)地與彈性改變、皮膚色素改變維度評分高于對照組(P<0.05)，但組間在乳頭橫向移位、乳頭縱向移位、患乳體表凹陷程度維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者創(chuàng)口愈合時間、痊愈時間及復(fù)發(fā)率比較

表4 兩組患者乳房外形評分比較(分)

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為漿細胞性乳腺炎多因情志抑郁，肝氣失疏，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，聚結(jié)成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺，若氣郁化火，迫血妄行，可致乳頭溢血[11-13]。國內(nèi)治療尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，單純的手術(shù)極易復(fù)發(fā)且導(dǎo)致乳房外形不美觀，患者一般不愿接受，而單純的中醫(yī)治療雖然能消除患者的腫塊，但大多數(shù)患者要根治還是需要結(jié)合手術(shù)[14]，有研究表明盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細胞性乳腺炎的臨床療效良好,且能維持患者乳房的原有外形。手術(shù)時選膿腔最明顯處行多點小切口，盡可能切除彎曲、分叉的竇道管壁及壞死組織，直至膿腔底部或竇道末端，盡可能保留正常的乳腺組織，以殘留的乳腺組織為根基使肉芽組織生長，防止乳房塌陷，在去除病灶的同時最大限度保護乳房外形。尤其適用于病變范圍大、多處膿腔形成、炎癥反應(yīng)劇烈的患者[15-16]。

對于該疾病中醫(yī)多通過疏肝解郁、軟堅散結(jié)、清熱解毒等方法治療，可以幫助活血化瘀、疏通乳絡(luò)、扶正托毒等，最終達到腫塊消散、促進排膿和傷口愈合的作用[17-19]。本研究中所有研究對象均采用了盾構(gòu)切開術(shù)，但術(shù)后處理方案不同獲得了不同的臨床效果，觀察組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上增加了清化痰濕方治療，結(jié)果不僅減輕了臨床癥狀體征、提高了治愈率，而且恢復(fù)迅速，乳房外評分更高，但組間復(fù)發(fā)率未體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量較小、跟蹤隨訪時間不夠長有關(guān)。本研究結(jié)果與馮佳梅[20]報道相一致，其曾提示清化痰濕方對粉刺性乳癰療效顯著，尤其在縮小腫塊、減輕疼痛等方面，較之于頭孢類抗生素療效更為明顯，且用藥安全，無明顯肝腎損害。邵士珺等[16]的研究曾說明手術(shù)聯(lián)合清化痰熱、祛濕解毒的中藥方劑有利于術(shù)后創(chuàng)面炎癥快速消散、創(chuàng)面愈合?？梢姡鄞绦匀榘b與痰濕密切相關(guān)，“痰邪”在發(fā)病中占有重要地位,百病皆由痰作祟、五臟不和易生痰，因此對于漿細胞性乳腺炎患者術(shù)后配合清化痰濕方以解毒消癰、化痰散結(jié)[21-22]。清化痰濕方中黃連、黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；炒梔子瀉火除煩、清熱利尿、涼血解毒；青葙子清肝火、去濕熱，諸藥合用發(fā)揮清化痰濕的功效。

綜上所述可見，清化痰濕方聯(lián)合盾構(gòu)切開術(shù)對漿細胞性乳腺炎患者的臨床效果滿意，能夠顯著改善乳房局部癥狀體征，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，且復(fù)發(fā)率較低。