劉 睿，張 薇，楊 杰，張盈盈

1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 (蕪湖241002);2.安徽省宣城市人民醫(yī)院(宣城 242000);3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (洛陽 471000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指因各種原因?qū)е挛葛つp傷，并發(fā)或不并發(fā)異型增生、腸上皮化生的一種消化系統(tǒng)慢性炎癥反應(yīng)性病變[1-2]。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染是誘發(fā)消化系統(tǒng)慢性炎癥、萎縮以及腸上皮化生的一項(xiàng)重要因素[3-4]。對于因HP感染導(dǎo)致的CAG患者來說，根除HP能夠從根源上阻斷CAG病情進(jìn)展，改善其胃黏膜的炎癥病變、緩解萎縮病變。HP感染導(dǎo)致的CAG如未能給予及時(shí)有效的治療，可加大惡性病變風(fēng)險(xiǎn)。盡早確診、盡早治療，有效緩解主要癥狀、改善胃黏膜病變、預(yù)防惡性病變發(fā)生為HP感染CAG的治療目標(biāo)。血清抗HP抗體分型檢測聯(lián)合血清胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)、胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)化驗(yàn)是評估CAG患者病情惡化的重要方法[5-6]。西醫(yī)西藥治療本病主要依靠四聯(lián)殺菌方案，但其對改善患者已經(jīng)發(fā)生的黏膜病變療效欠佳，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。隨著現(xiàn)代中醫(yī)中藥研究的不斷深入，近年來采用中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的研究逐漸增多。本院依據(jù)中醫(yī)理論自擬降逆胃舒湯應(yīng)用于臨床治療中，并開展此項(xiàng)研究以客觀評估其應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年6月至2019年6月間收治的238例幽門螺桿菌感染致萎縮性胃炎患者作為本次研究觀察對象，入選患者遵循隨機(jī)數(shù)字表法平均分配入對照組與治療組，兩組各納入119例患者。對照組男63例，女56例；年齡26～68歲，平均(47.65±8.96)歲；病程6個(gè)月至12年，平均(6.82±1.02)年；體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為18.86～23.74 kg/m2，平均(20.97±2.64)kg/m2。治療組男64例，女55例；年齡25～69歲，平均(48.03±9.07)歲；病程5個(gè)月至14年，平均(6.96±1.14)年；BMI 18.47～23.36 kg/m2，平均(20.81±2.59)kg/m2。兩組一般資料具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]。HP感染依據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》的檢測方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②舌質(zhì)紅，舌苔厚膩、色黃，脈弦澀、弦滑；③HP檢測基準(zhǔn)值(DOB)為5～25；④患者自愿參與，并簽署知情同意聲明。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃黏膜已有高級別的上皮內(nèi)瘤變，或病理組織學(xué)懷疑為癌前變的患者；②合并胃、十二指腸潰瘍，上消化道出血，胃靜脈曲張等可能影響研究結(jié)果的其他消化系統(tǒng)疾病患者；③處于手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管不良事件等危重癥恢復(fù)的患者；④處于其他感染性疾病急性期的患者；⑤合并肝、腎、免疫功能異?；驀?yán)重疾病的患者；⑥備孕期、妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)期的患者；⑦智能水平異常且無法保證遵醫(yī)服藥的患者；⑧對于研究中涉及藥物有過敏史、禁忌證的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：采取常規(guī)西藥四聯(lián)用藥治療，給予雷貝拉唑腸溶片(國藥準(zhǔn)字H20020330)20 mg/次，2次/d；阿莫西林分散片(國藥準(zhǔn)字H10980075)1 g/次，2次/d。克拉霉素片(國藥準(zhǔn)字H20033044)0.5 g/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀顆粒(國藥準(zhǔn)字H20045466)1 g/次，4次/d；連續(xù)服用2周。之后給予胃復(fù)春片(國藥準(zhǔn)字 Z20040003)4片/次，3次/d，口服3個(gè)月。

2.2 治療組：給予與對照組完全相同的四聯(lián)用藥治療。四聯(lián)用藥2周后，給予降逆胃舒湯治療，湯劑成分：生黃芪30 g，白芍、白花蛇舌草各15 g，桂枝、延胡索、香附、黃連、黃芩、枳殼、炙甘草各10 g，干姜6 g。加減：泛酸者加煅瓦楞子30 g，海螵蛸10 g；胃寒重者加烏藥10 g，吳茱萸3 g；便秘者加火麻仁10 g，熟大黃6 g；便溏者加茯苓24 g，炒白術(shù)10 g；口苦者加龍膽草、竹茹各10 g；腹脹者加大腹皮10 g，木香6 g。諸藥合為1劑，由本院中藥房以水煎法制備為湯劑240 ml，共2袋，于每日早晚各溫服1袋，連續(xù)服用3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 治療3個(gè)月后，觀察兩組患者HP清除率并隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，觀察兩組患者中醫(yī)證候積分、胃黏膜胃鏡征象積分、胃黏膜病理評分及血清G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR治療前后的變化情況。

3.1 中醫(yī)證候評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評估[9]。主癥：胃部疼痛、胃脘痞悶；次癥：噯氣、反酸、口干口苦、大便不暢。主癥無計(jì)0分、輕計(jì)2分、中計(jì)4分、重計(jì)6分，次癥無計(jì)0分、輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分。

3.2 胃黏膜胃鏡征象及病理評分：依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》評估[10]。以胃鏡觀察患者胃黏膜以下征象：黏膜粗糙、糜爛、出血點(diǎn)、黏膜花斑、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)狀/顆粒樣，各征象無計(jì)0分、輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分。病理評分標(biāo)準(zhǔn)：萎縮、腸化生無計(jì)0分、輕計(jì)3分、中計(jì)6分、重計(jì)9分；慢性炎癥與活動(dòng)性病變無計(jì)0分、輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分。

3.3 血清指標(biāo)檢測：于治療前、治療3個(gè)月后采集患者空腹靜脈血樣3 ml，通過離心機(jī)按3000 r/min的速度處理10 min獲得血清，血清以酶聯(lián)免疫吸附法使用全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測。HP通過13C紅外光譜儀行13C尿素呼氣試驗(yàn)測定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。兩組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)主癥、次癥積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者胃脘痞悶、胃痛、噯氣、反酸、口干口苦、大便不暢積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2 兩組患者治療前后胃黏膜胃鏡征象積分比較 見表2。兩組患者治療前各項(xiàng)胃黏膜胃鏡征象積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者胃黏膜花斑、血管顯露、粗糙、結(jié)節(jié)/顆粒樣、糜爛、出血點(diǎn)積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后胃黏膜胃鏡征象積分比較(分)

3 兩組患者治療前后胃黏膜病理評分比較 見表3。治療前兩組患者各項(xiàng)胃黏膜病理評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者病理評分萎縮、腸化生、慢性炎癥、活動(dòng)性積分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后胃黏膜病理評分比較(分)

4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17水平與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者HP清除率與復(fù)發(fā)率比較 治療后3個(gè)月時(shí)，治療組HP清除率為88.24%(105/119)，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率為3.81%(4/105)；對照組依次為73.11%(87/119)、18.39%(16/87)；兩組HP清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.731，P<0.05)，隨訪6個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.773、P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較

討 論

日前臨床上多認(rèn)為CAG的病情進(jìn)展過程為正常黏膜-慢性淺表性胃炎-CAG-腸上皮化生-異型增生-胃癌，因此CAG應(yīng)引起充分重視并通過規(guī)范治療阻止或延緩病情向胃癌進(jìn)展[11-13]。世界衛(wèi)生組織將HP感染作為胃癌與胃癌炎性病變的一級致癌原，認(rèn)為HP感染為胃癌預(yù)防的重要可控性危險(xiǎn)因素[14-15]。根除HP是改善CAG病情、預(yù)防胃癌的一線措施[16]。西醫(yī)西藥對于HP感染性CAG的治療現(xiàn)階段以干預(yù)主要癥狀、根除HP為主。其對于CAG患者已經(jīng)形成的胃黏膜病變尚無特效療法，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。另外，CAG屬于慢性病變，需要長期用藥，較高的不良反應(yīng)亦成為限制臨床治療的一項(xiàng)原因。中醫(yī)中藥在治療CAG方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，特別是在預(yù)防復(fù)發(fā)，改善已經(jīng)發(fā)生的黏膜病變方面療效肯定。

中醫(yī)認(rèn)為CAG屬“胃脘痛、胃痞、痞滿”等范疇，HP感染屬于外邪入體[17-18]，認(rèn)為是由外邪入體首先犯胃，而致脾失運(yùn)化、胃腸損傷形成本病。因此治療中應(yīng)以扶正除邪、健脾舒胃、去腐生新、降逆理氣為要。本院據(jù)此降逆胃舒湯治療本病，方內(nèi)生黃芪味甘、性微溫，歸肝、腎、脾、肺經(jīng)，有益氣固表、固脫斂汗、利水消腫、托瘡生肌功效，常用于治療中氣下陷、氣虛乏力及氣虛引起的虛浮腫脹或久瀉脫肛等癥；桂枝藥性溫、味辛、甘，歸肺、膀胱、心經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌、助陽化氣功效，臨床多用于陽虛感冒、脘腹冷痛、痰飲奔豚等癥；白芍藥性微寒、味酸苦，歸肝、脾經(jīng)，主治肝血不足、月經(jīng)不調(diào)、胸脅及脘腹疼痛、四肢攣急、止諸痛，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為白芍可有效緩解平滑肌痙攣，因此止痛效果顯著；白花蛇舌草藥性寒、味苦、淡，有清熱解毒、利尿除濕、消痛散結(jié)功效，尤其擅長治療機(jī)體各種類型的炎癥，現(xiàn)代藥理研究白花蛇舌草具有防癌、抗癌作用；延胡索味辛、苦，藥性溫，入肝、脾經(jīng)，有活血散瘀、理氣止痛功效，用于治療腰膝、心腹諸痛以及癥瘕痞塊；香附味辛、微甘苦、性平，歸肝經(jīng)、三焦經(jīng)，有疏肝理氣、止痛、調(diào)經(jīng)作用，主治于脘腹脹痛、脅肋、疝氣疼痛；黃芩、黃連藥性寒、味苦，有苦寒燥濕、清熱解毒作用，現(xiàn)代藥理研究芩連對多種細(xì)菌病毒有殺滅作用；干姜藥性熱、味大辛、氣味皆濃、能升可降，在此方中與芩連配伍主要取其辛開苦降功效以開胃氣、升清降濁；枳殼其味辛、苦，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，枳殼有破氣消積、除痞、化痰功效，用于食積停滯、腹脹痛、便秘、痰阻胸腹等癥；炙甘草性溫，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，炙甘草為補(bǔ)虛藥，有補(bǔ)脾和胃、復(fù)脈益氣作用。

本次研究結(jié)果表明，應(yīng)用降逆胃舒湯后，治療組患者的各項(xiàng)中醫(yī)主證、次證積分降低幅度更為明顯，表明本方能夠更為有效的緩解CAG患者臨床癥狀。通過胃鏡觀察與病理評分可知，治療組患者病情改善更為明顯，病理評分的降低與胃鏡下黏膜狀態(tài)的改善對于預(yù)防復(fù)發(fā)以及病情惡變均具有重要意義。病理學(xué)為CAG病情進(jìn)展的評估的重要手段；胃鏡下觀察胃黏膜的改變是評估患者病情的直觀方法；在CAG病情進(jìn)展過程中PG及G-17的表達(dá)水平均可出現(xiàn)異常紊亂，其表達(dá)水平對于胃癌的早期診斷具有重要參考價(jià)值。本次研究中對PGⅠ、PGⅡ及G-17表達(dá)水平進(jìn)行了對比分析，結(jié)果表明治療后治療組患者改善的更為明顯，這一點(diǎn)可能為降逆胃舒湯在HP感染性CAG治療方面具有理想功效的主要機(jī)制。治療3個(gè)月后，治療組HP根除率高于對照組，這與降逆胃舒湯從根本上強(qiáng)胃健脾、增強(qiáng)患者體質(zhì)相關(guān)。隨訪6個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，提示本方具有降低HP感染所致CAG復(fù)發(fā)的功效。

綜上所述，降逆胃舒湯能夠進(jìn)一步緩解幽門螺桿菌感染致萎縮性胃炎患者的各項(xiàng)主證、次證，更好地改善患者病變的病理評分，從而為預(yù)防病情進(jìn)展奠定良好基礎(chǔ)。