周 用，左 盼，吳哲驍，劉嘉敏，曾 鵬，羅保平△

1.湖北省中醫(yī)院腫瘤科(武漢430070)；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院(武漢430070)

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的重要因素[1]。乙型病毒性肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)是原發(fā)性肝癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)及經(jīng)皮肝腫瘤射頻消融術(shù)(Radiofrequency ablation，RFA)是兩大主要的肝癌局部微創(chuàng)治療方法。近年來，為了提高療效，TACE與RFA的聯(lián)合治療模式被越來越多的運(yùn)用于早期肝癌。但有關(guān)報(bào)道認(rèn)為，TACE術(shù)可導(dǎo)致肝功能異常，甚至對(duì)機(jī)體的免疫功能造成明顯的抑制，從而激活HBV，引起肝炎復(fù)發(fā)，是肝癌患者HBV再激活的重要危險(xiǎn)因素[3]，故術(shù)后有必要聯(lián)合藥物干預(yù)加以預(yù)防。近年來的研究表明，中藥有效成分在抗病毒、免疫調(diào)控、減輕肝臟炎性損傷等方面具有明確的優(yōu)勢[4]。鑒于此，我院結(jié)合TACE與RFA術(shù)后患者多見“正虛瘀結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)，觀察以扶正消瘤方進(jìn)行干預(yù)的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取湖北省中醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的312例Ⅰ期乙肝相關(guān)肝癌經(jīng)TACE與RFA術(shù)后到達(dá)完全滅活的患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]、《乙型肝炎防治指南》[6]中有關(guān)原發(fā)性肝癌臨床分期Ⅰ期、慢性乙肝、乙肝相關(guān)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；正虛瘀結(jié)證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“積聚”的臨床分型，經(jīng)過多次專家論證擬定。主癥：①倦怠乏力；②右脅脹悶或刺痛。次癥：①脘腹脹滿；②納呆食少；③大便溏、粘滯不爽；④面色晦暗；⑤脅下積塊；⑥皮膚蛛絲紋縷；⑦舌下脈絡(luò)瘀曲；⑧舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白膩或白燥；⑨脈弦細(xì)或弦滑或弦澀。具備主癥①+②，次癥3項(xiàng)，可診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)切除和肝移植，或因個(gè)人意愿拒絕手術(shù)，行TACE治療，1周內(nèi)序貫RFA治療； RFA術(shù)后2月內(nèi)行增強(qiáng)CT+增強(qiáng)MRI檢查，顯示達(dá)到腫瘤完全滅活者；年齡18～75歲，性別不限；一般情況良好，入組前1周內(nèi)Karnofsky評(píng)分≥60分；均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行TACE+RFA治療；簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往(5年內(nèi))或同時(shí)患有其他未治愈的惡性腫瘤；具有嚴(yán)重感染發(fā)熱、出血傾向、難治性腹腔積液和Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病患者；嚴(yán)重的心、肺、腎疾病，腦血管意外、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、其他惡性腫瘤患者； RFA術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)CT+增強(qiáng)MRI檢查，顯示未達(dá)到腫瘤完全滅活者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組156例，男92例，女64例；平均年齡(56.24±3.75)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.04±1.37)kg/m2；平均病程(2.74±0.52)年；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)者100例，B級(jí)者56例。觀察組156例，男95例，女61例；平均年齡(58.22±3.04)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.96±1.29)kg/m2；平均病程(2.75±0.50)年；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)者104例，B級(jí)者52例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予西醫(yī)內(nèi)科綜合治療：常規(guī)抗病毒基礎(chǔ)治療；對(duì)癥處理如抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持；肝功能異常者予保肝藥物治療；如有感染者根據(jù)具體情況予抗感染治療等。

2.1 對(duì)照組：患者在術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上給予扶正消瘤方模擬劑，模擬劑以糊精和焦糖色為原料，模擬劑有效成分不多于原藥5%調(diào)制，有效成分基本組方同觀察組，用法：制作成顆粒劑，用200～300 ml開水化開，攪拌均勻，分2次服用。連續(xù)服用12個(gè)月。

2.2 觀察組：患者在術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予扶正消瘤方治療，基本組成：黃芪、菝葜、醋鱉甲各20 g，黨參、丹參、白芍各15 g，白花蛇舌草、牡蠣各30 g，醋柴胡、甘草各6 g，1劑/d。用法：制成中藥顆粒劑，用200～300 ml沸水化開，攪拌均勻，早晚溫水沖服，連續(xù)服用12個(gè)月。

兩組干預(yù)藥物均由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所評(píng)價(jià)中心進(jìn)行編盲，分配包裝，集中配送，隨機(jī)化發(fā)放，回收包裝袋。

3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前1周內(nèi)、干預(yù)12個(gè)月后觀察以下指標(biāo)。受試者采血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Glutamyl transpeptidase，GGT)、總膽紅素(Total bilirubin，TBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST) 等肝功能指標(biāo)水平；采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/ CD8+比值；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 測定血清中糖鏈抗原(Carbohydrate antigen，CA)水平，用化學(xué)發(fā)光法檢測甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)水平； 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測血清中炎癥相關(guān)指標(biāo)可溶性B7-H3(Soluble B7-H3，sB7-H3)、白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)水平； 干預(yù)后12個(gè)月采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測乙型肝炎病毒HBV-DNA定量，觀察HBV再激活情況。干預(yù)后每3個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，觀察Ⅰ期乙肝相關(guān)肝癌患者的1年復(fù)發(fā)率(增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI顯示術(shù)后原結(jié)節(jié)內(nèi)或周邊出現(xiàn)活性病灶，或在肝內(nèi)或肝外出現(xiàn)新的有活性的病灶為復(fù)發(fā))。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 見表1。經(jīng)過干預(yù)12月后，觀察組患者的肝功能改善更明顯，GGT、TBil、ALT、AST等水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2 兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較 見表2。干預(yù)12個(gè)月后，觀察組的免疫狀態(tài)顯著提高，T淋巴細(xì)胞CD4+、CD4+/ CD8+、NK細(xì)胞水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平則與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)。

表2 兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較

3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物比較 見表3。干預(yù)12個(gè)月后，觀察組患者的血清中CA242、CA724、AFP等腫瘤標(biāo)志物含量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物比較

4 兩組患者血清中炎癥相關(guān)因子水平比較 見表4。兩組患者經(jīng)治療后血清中sB7-H3、IL-1β、TNF-α、PCT等炎癥相關(guān)指標(biāo)水平較治療前明顯降低(P<0.05)；組間比較，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者血清中炎癥相關(guān)因子水平比較

5 隨訪過程中兩組患者HBV再激活情況 干預(yù)12個(gè)月后，觀察組中未出現(xiàn)患者血清HBV-DNA 轉(zhuǎn)為陽性病例，對(duì)照組中有7例血清HBV-DNA轉(zhuǎn)為陽性病例(χ2=7.161，P<0.05)。

6 兩組1年復(fù)發(fā)率比較 自干預(yù)開始至干預(yù)結(jié)束，隨訪12個(gè)月，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率7.69%；對(duì)照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率14.74%(χ2=3.893，P<0.05)。

討 論

TACE與RFA二者聯(lián)合序貫應(yīng)用可相互彌補(bǔ)各自單獨(dú)使用的局限性，使肝癌的完全壞死率明顯提高[7]。然而，有報(bào)道證實(shí)，TACE術(shù)能激活HBV，其再激活率為32.5%[8]。就目前來看，由于臨床對(duì)于TACE 激活乙肝相關(guān)肝癌患者乙肝病毒的研究不足，多數(shù)臨床及介入醫(yī)師容易忽視TACE對(duì)HBV再激活的影響，從而影響患者預(yù)后。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后抗病毒措施干預(yù)可明顯降低肝癌患者化療后HBV再激活肝炎的發(fā)生[9]。因此，術(shù)后給予有效的抗病毒治療方案意義重大。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“肝癌”一詞，臨床多根據(jù)其表現(xiàn)而歸屬于“黃疸”“積聚”“臌脹”等病癥范疇。肝癌患者大多屬于本虛標(biāo)實(shí)，加之TACE、RFA等攻伐措施耗傷正氣，因此正虛是術(shù)后患者的根本病機(jī)。因TACE、RFA也被認(rèn)為是直接的致熱邪因素，外來熱邪侵入人體，血遇熱成瘀，熱與瘀相搏結(jié)形成熱毒，導(dǎo)致肝火燔灼，甚至傷陰[10]，故TACE+RFA術(shù)后患者多見正虛瘀結(jié)之證。扶正消瘤方由黃芪、黨參、丹參、白芍、菝葜、白花蛇舌草、醋鱉甲、牡蠣、醋柴胡、甘草10味藥物組成。其中黃芪、黨參健脾補(bǔ)虛；丹參、白芍活血化瘀；菝葜、白花蛇舌草解毒抗癌；醋鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；柴胡疏肝解郁；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正固本、活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝解郁之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖等有效成分可提高機(jī)體 B 細(xì)胞及T 細(xì)胞功能，增強(qiáng)人體免疫力作用，提高抵御外邪的能力[11]；菝葜醇提物具有良好的抗腫瘤效果，且能夠促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)[12]；白花蛇舌草提取物能夠增強(qiáng)NK細(xì)胞的活化水平，有效改善小鼠的免疫狀態(tài)，還具有廣譜抗癌作用，能夠有效促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，具有顯著的抑瘤效果[13]；鱉甲具有抑制肝結(jié)締組織增生、抑制炎癥反應(yīng)、阻斷轉(zhuǎn)化生長因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，發(fā)揮抗肝纖維化作用，還能提高血漿蛋白水平，發(fā)揮抗腫瘤效果[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的肝功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組。這說明，加用扶正消瘤方更利于改善TACE+RFA 術(shù)后肝功能的異常，發(fā)揮護(hù)肝作用，考慮原因與方中白芍、甘草等藥物的“柔肝”作用內(nèi)涵一致。另外，本文中觀察組術(shù)后患者T淋巴細(xì)胞CD4+、CD4+/ CD8+水平升高更明顯，CD8+水平降低更明顯。不僅如此，NK 細(xì)胞作為免疫監(jiān)視作用中的主要細(xì)胞類型，其活化水平體現(xiàn)出了機(jī)體殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。本文中加用扶正消瘤方的術(shù)后患者NK細(xì)胞的活化水平提高更明顯，從而更利于患者免疫狀態(tài)的改善?？紤]原因與方中黃芪、黨參等藥物的“扶正”作用內(nèi)涵一致。不僅如此，觀察組的術(shù)后患者其血清中在腫瘤診斷方面具有特異性和靈敏性的CA242、CA724、AFP水平降低更明顯，尤其是血清AFP作為預(yù)測肝癌TACE+RFA術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立因素，是原發(fā)性肝癌診斷、治療、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)測中非常重要的腫瘤標(biāo)志物[15]。這說明，加用扶正消瘤方的術(shù)后患者肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性下降。

大量前期基礎(chǔ)研究證實(shí)，TACE及RFA作為一種侵入性操作，不可避免可致患者機(jī)體出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，致體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥介質(zhì)水平明顯升高[16]。本文中，TACE+RFA術(shù)后患者血清中sB7-H3、IL-1β、TNF-α、PCT等炎癥相關(guān)指標(biāo)均呈高表達(dá)。sB7-H3屬于Ⅰ型跨膜蛋白，最新研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者sB7-H3表達(dá)水平與腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的浸潤程度一致，與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)[17]；IL-1β、TNF-α、PCT是臨床常用的血清炎癥細(xì)胞因子，當(dāng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其水平明顯升高；而隨著肝功能的提高，上述因子水平明顯下降，且以觀察組患者術(shù)后炎癥狀態(tài)改善更明顯。可以推斷，扶正消瘤方可能通過調(diào)控血清中sB7-H3、IL-1β、TNF-α、PCT水平而抑制致炎物質(zhì)，更利于減輕機(jī)體術(shù)后的炎癥損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。本文結(jié)果也證實(shí)，加用扶正消瘤方利于防止TACE+RFA術(shù)后患者HBV再激活。在1年復(fù)發(fā)率方面，治療組已經(jīng)顯著低于對(duì)照組。因此，加用扶正消瘤方能降低術(shù)后患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，更利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)然，更長時(shí)間的隨訪，比如2年復(fù)發(fā)率，目前還在進(jìn)行中。

綜上所述，扶正消瘤方 “扶正”與“消積”并舉，于Ⅰ期乙肝相關(guān)肝癌患者TACE+RFA術(shù)后應(yīng)用，臨床效果理想。