楊翠麗，潘新新，張盈盈

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)，鄭州 450000)

妊娠期糖尿病(GDM)是一種多發(fā)于妊娠中晚期的高危并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為耐糖量異常，胰島素則是最常用的降糖藥物，而隨著孕周增加，產(chǎn)婦對胰島素的敏感度降低，若病情加重會出流產(chǎn)、難產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥，而口服胰島素增敏藥有導(dǎo)致嬰兒畸形的風(fēng)險，所以GDM病情的控制程度直接影響母嬰結(jié)局[1]。基于GDM高危產(chǎn)婦易出現(xiàn)不良情緒，影響治療的情況，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2018年開始實施以問題為基礎(chǔ)(PBL)式孕期健康教育對GDM高危產(chǎn)婦進行護理干預(yù)，打破了常規(guī)護理單方面教授知識的模式[2]。本研究探討PBL式孕期健康教育對GDM高危產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及產(chǎn)后負面情緒的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年5月至2017年6月收治的40例GDM高危產(chǎn)婦作為對照組，2018年5月至2019年6月收治的40例GDM高危產(chǎn)婦作為觀察組。觀察組年齡21～36歲，平均(28.97±3.38)歲；體重指數(shù)(BMI)20.54～23.67 kg·m-2，平均(21.61±0.35)kg·m-2；孕周24～39周，平均(32.58±3.13)周。對照組年齡21～38歲，平均(29.07±3.18)歲；BMI 20.67～23.71 kg·m-2，平均(21.75±0.51)kg·m-2；孕周24～38周，平均(32.44±2.72)周。2組產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版GMD診斷標準[3]，產(chǎn)婦出現(xiàn)空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol·L-1、餐后1 h血糖(1 hPPG)≥10.0 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPPG)≥8.5 mmol·L-1，其中1項即可確診；2)單胎；3)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。排除標準：1)孕前有糖尿病史；2)合并惡性腫瘤者；3)有智力或精神障礙者，不能判斷自身癥狀者；4)合并自身免疫系統(tǒng)疾??；5)B超提示胎兒發(fā)育異常；6)合并肝、腎、心臟等重要器官原發(fā)性疾病者。

1.3 護理方法

所有產(chǎn)婦治療期間均利用胰島素治療，根據(jù)產(chǎn)婦血糖控制情況，確定降糖藥物的劑量。

對照組給予采用常規(guī)護理，包括心理護理、運動、血糖監(jiān)測、飲食和服藥。1)心理護理：產(chǎn)婦確診為GDM后常出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，在護理期間，醫(yī)護人員應(yīng)及時開導(dǎo)產(chǎn)婦，幫助其放松心情，耐心解答產(chǎn)婦疑問，從理論和情感兩方面對產(chǎn)婦予以支持。2)用藥護理：護理人員應(yīng)教導(dǎo)患者胰島素的使用，如胰島素筆及胰島素的注射，避免口服降糖藥。3)飲食指導(dǎo)：少食多餐，每日控制在5～6餐，減少攝入淀粉和蛋白質(zhì)，禁食生冷刺激食物，理論上碳水化合物占總攝入熱量50%左右，脂肪攝入30%，蛋白質(zhì)攝入20%為佳。4)運動指導(dǎo)：堅持晚餐后運動，以散步、慢跑、上下樓梯等運動為主，微汗、略乏、不引起宮縮為宜，有助于降低餐后血糖。5)血糖監(jiān)測：對入院產(chǎn)婦每日監(jiān)測血糖4～7次，對門診產(chǎn)婦保證電話隨訪，記錄備案并及時與主治醫(yī)師溝通，控制FPG<5.3 mmol·L-1、2 hPPG<6.7 mmol·L-1。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，制定PBL式健康教育護理。1)確定健康教育內(nèi)容：通過自制問卷調(diào)查，搜集GDM產(chǎn)婦普遍存疑的地方，按問題歸類為血糖監(jiān)測、遵醫(yī)用藥、運動、飲食、血糖管理、情緒控制、孕期危險情況等，此為PBL健康教育的基礎(chǔ)“問題庫”。2)設(shè)立PBL教育課堂：于每周二、五下午開展2 h的GDM課堂，以“問題庫”為中心，3年護理經(jīng)驗的糖尿病?？谱o士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、GDM專家作為“老師”，入組產(chǎn)婦為“學(xué)生”，首先針對學(xué)生關(guān)注的問題，各位專家答疑解惑；其次，將學(xué)生分為6～8小組，對GDM的各類問題進行討論、總結(jié)，不同小組的學(xué)生互相糾正、點評，老師根據(jù)討論中出現(xiàn)的新問題進行講解；最后，分析經(jīng)典GDM護理案例，引導(dǎo)學(xué)生主動思考、主動提問，運用所學(xué)知識。3)課后指導(dǎo)：通過電話、微信等方式針對個別學(xué)生的課后疑問進行解答，針對學(xué)習(xí)態(tài)度不認真的學(xué)生，給予一對一心理疏導(dǎo)，鼓勵其積極參與課堂。

1.4 觀察指標

1)治療前后血糖變化情況：采集患者入組時和治療后肘靜脈血5 mL，采用拜爾糖化血紅蛋白儀檢測FPG、1 hPPG、2 hPPG水平。2)遵醫(yī)行為：護理干預(yù)1個月后，從飲食控制、服藥、定期產(chǎn)檢、適當(dāng)運動4個方面評估產(chǎn)婦遵醫(yī)行為。3)漢密爾頓抑郁自評量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮自評量表(HAMA)評分：干預(yù)前與干預(yù)后1個月以HAMD量表[4]評價產(chǎn)婦抑郁狀態(tài)，總分<7分為正常，7～9分為輕度抑郁，>9～13分為中度抑郁，>13分為重度抑郁；利用HAMA量表[5]評估產(chǎn)婦焦慮程度，總分<7分為無焦慮癥狀，7～<14分為輕度焦慮，14～<21分為中度焦慮，≥21分為重度焦慮。4)妊娠結(jié)局：主要包括早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖情況比較

2組護理前FPG、1 hPPG、2 hPPG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組護理后FPG、1 h PPG、2 hPPG水平均明顯低于護理前(P<0.05)，且觀察組護理后FPG、1 h PPG、2 hPPG水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理前后血糖指標水平比較

2.2 遵醫(yī)行為比較

觀察組護理后服藥、飲食控制、定期產(chǎn)檢、適當(dāng)運動4個方面的遵醫(yī)行為依從率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組護理后遵醫(yī)行為比較 n(%)

2.3 HAMD、HAMA評分比較

2組護理前HAMD、HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組護理后HAMD、HAMA評分均明顯低于護理前(P<0.05)，且觀察組護理后HAMD、HAMA評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理前后HAMD、HAMA評分比較 分

2.4 妊娠結(jié)局比較

觀察組護理后羊水過多、巨大兒發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組妊娠結(jié)局比較 n(%)

3 討論

有研究[6]指出，GDM是由自身免疫、遺傳等多種因素共同作用產(chǎn)生，據(jù)統(tǒng)計，我國GDM的發(fā)生率約1%～5%，臨床護理的主要目標圍繞增加患者的治療依從性，搭配合理的飲食和運動展開。陸靈燕[7]研究指出傳統(tǒng)的護理模式主要通過對GDM產(chǎn)婦進行健康教育，對產(chǎn)婦心理問題缺乏關(guān)注，未曾考慮其實際需求，也沒有有效的方式來檢驗健康教育的成效。所以，本研究針對傳統(tǒng)護理的缺陷，提出結(jié)合PBL式健康教育對GDM產(chǎn)婦進行護理，觀察其對GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及產(chǎn)后負面情緒的影響。

PBL是以產(chǎn)婦實際需求為中心，調(diào)動產(chǎn)婦學(xué)習(xí)積極性，讓GDM產(chǎn)婦從疾病的產(chǎn)生、情緒控制、血糖監(jiān)測、用藥方式、運動、飲食等多方面重新認識GDM，消除其緊張、害怕、焦慮等不良情緒，積極進行治療，同時掌握常規(guī)的自護方式，進而達到理想的護理結(jié)果[8]。趙瓊[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PBL教育方式子宮肌瘤患者能夠顯著加強對疾病的知曉程度、消除不良情緒和自我效能的提高，最大程度地發(fā)揮主觀能動性，對于疾病的恢復(fù)具有積極的作用。本次研究結(jié)果表明，護理后觀察組FPG、1h PPG、2 h PPG水平低于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)過PBL式健康教育，GDM產(chǎn)婦血糖得到了有效控制，護理效果優(yōu)于常規(guī)護理，推測是因為PBL充分調(diào)動產(chǎn)婦的學(xué)習(xí)積極性，加深其對疾病認識而積極配合治療，與既往研究[10]結(jié)論一致。

張小學(xué)等[11]研究指出，產(chǎn)婦在生產(chǎn)前后體內(nèi)激素水平會有較大的改變，對情緒造成一定影響，例如5-羥色胺、雌激素等均與中樞神經(jīng)的系統(tǒng)的活動相關(guān)，若其水平超過正常范圍，會造成產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、內(nèi)分泌失調(diào)等一系列不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護理后HAMD、HAMA評分均低于對照組(P<0.05)，說明PBL健康教育消除了產(chǎn)婦的不良情緒，這可能與開展多人課堂緩解其緊張情緒，及時的心理疏導(dǎo)緩解其抑郁、焦慮情緒相關(guān)。除此之外，觀察組產(chǎn)婦服藥、飲食控制、定期產(chǎn)檢、適當(dāng)運動4個方面的遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組(P<0.05)，也印證了PBL健康教育對于提高產(chǎn)婦治療依從性的優(yōu)點。周小鈺[12]研究發(fā)現(xiàn)GDM產(chǎn)婦的血脂血糖水平，與其妊娠結(jié)局有密切聯(lián)系。賀曉莉等[13]指出，經(jīng)PBL教育護理的GDM產(chǎn)婦羊水過多、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率均顯著降低。本研究中，觀察組護理后羊水過多、巨大兒的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明PBL健康教育有助于改善妊娠結(jié)局，推測與產(chǎn)婦經(jīng)PBL健康教育后積極面對治療并保持良好的情緒有關(guān)。

綜上所述，PBL式健康教育護理有助于控制GDM高危產(chǎn)婦血糖，降低HAMD、HAMA評分，提高產(chǎn)婦配合度，從而減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。