徐習(xí)娟，劉 琳，熊汝垚

(江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科，南昌 330006)

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[1],淋巴水腫在我國患病人數(shù)估計(jì)800～1000萬,在常見疾病中排名第十一，其中乳癌術(shù)后肢體淋巴水腫患者達(dá)30%(ACA美國癌癥協(xié)會)[2]。淋巴水腫導(dǎo)致的上肢腫脹比乳房切除更令患者在意,因?yàn)楹笳呷菀籽谏w,而前者容易引起自己和旁人的注意[3]。在我國,大約有400萬淋巴水腫患者,但絕大多數(shù)未得到系統(tǒng)、有效的治療[4]。這主要是因?yàn)榱馨退[是一種非致命的病癥，所以臨床醫(yī)務(wù)工作者在術(shù)后將更多的注意力放在如何預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)上,而忽視了淋巴水腫對患者身心的影響。本研究探討健康宣教、患側(cè)上肢功能鍛煉和自我淋巴引流的方法干預(yù)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年1月在江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科行手術(shù)治療的乳腺癌患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組年齡31～60歲,平均(45.5±4.3)歲。對照組年齡29～60歲,平均(44.1±4.8)歲，2組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均未行任何治療,術(shù)中均行乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后均行化療加放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：后期復(fù)發(fā)病癥，如乳腺癌晚期；嚴(yán)重全身性疾病，如心臟病、糖尿病、癲癇等；影響患者主觀操作與交流的疾病，如精神疾患、認(rèn)知障礙、毒品濫用和依賴等。研究對象完全知情并自愿參加研究，能接受和理解健康教育的內(nèi)容。

1.2 護(hù)理方法

1)對照組采取健康教育與患側(cè)上肢功能鍛煉干預(yù)，護(hù)理人員在患者術(shù)前、術(shù)后1～3 d以及出院當(dāng)天進(jìn)行健康教育，每次為30 min，給患者介紹乳腺癌護(hù)理干預(yù)措施、手術(shù)方法、并發(fā)癥以及自我管理相關(guān)知識，給患者介紹淋巴水腫的預(yù)防措施，同時(shí)給予患者常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)患側(cè)上肢功能鍛煉。

患側(cè)上肢功能鍛煉：術(shù)后前3 d,患者將患側(cè)手掌抬至胸前緩慢轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)同時(shí)反復(fù)握拳,每天做2遍,每遍握拳50次；術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天,上臂在體側(cè)保持不動并做反復(fù)屈肘,每天做2遍,每遍10 min；在腋下引流管拔出后,傷口無滲液的患者,可加做以下功能鍛煉操。鍛煉操分5節(jié)：第1節(jié),患者將患側(cè)上肢盡量向前平伸,手掌慢速反復(fù)握拳；第2節(jié),患者將患側(cè)上肢盡量向前平伸,反復(fù)慢速屈肘；第3節(jié),患者轉(zhuǎn)動患側(cè)肩關(guān)節(jié),將肩關(guān)節(jié)按順時(shí)針轉(zhuǎn)動1圈,再按逆時(shí)針轉(zhuǎn)動1圈；第4節(jié),患者雙手合握,健側(cè)手臂輔助患側(cè)緩慢上舉至患者當(dāng)前能達(dá)到的最高點(diǎn)；第5節(jié),手指貼墻沿著墻壁往上走直到高度超過頭頂，根據(jù)自己身體狀況適量運(yùn)動循序漸進(jìn)；第6節(jié),爬墻運(yùn)動。上述功能鍛煉操均每天做2遍,每節(jié)做4個(gè)8拍,遵循循序漸進(jìn)的原則。

2)觀察組在對照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上再聯(lián)合自我淋巴引流。第1步,讓患者處于完全放松的狀態(tài),操作者用并攏的食指、中指和無名指180°進(jìn)出按摩鎖骨上下淋巴結(jié)、頸部和枕后淋巴結(jié)，以及健側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)。第2步，將患側(cè)上臂區(qū)域按照分水嶺引流至鎖骨上、下淋巴結(jié)后，再次按照第1步清空淋巴結(jié)。第3步，將手指、手背、手掌以及前臂按照分水嶺引流至上臂外側(cè)后，引流至背部淋巴結(jié)。第4步，清空所有淋巴結(jié)。手法引流遵循輕、柔、淺、摩的原則，要注意手法的力度、壓力要適宜，以及引流時(shí)間不宜太短，自我引流時(shí)間≥20 min·次-1，每次按摩淋巴結(jié)需要重復(fù)6～8次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組患者不同時(shí)間患側(cè)上肢增加體積。用測徑器測量患側(cè)上肢手掌的厚度與寬度,計(jì)算手的體積；用軟尺分別測量腕上10、20和30 cm處患側(cè)上肢周長,用公式V=h(腕上10 cm處面積+腕上30 cm處面積+4×腕上20 cm處面積)/6計(jì)算手臂的體積(其中h為手臂長度),患側(cè)上肢體積=手掌體積+手臂體積[6]。健側(cè)上肢體積用相同的方法測量?；紓?cè)上肢體積的增加量=患側(cè)上肢體積的變化量-健側(cè)同期的變化量。分別測量術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的患側(cè)上肢體積增加量。

2)比較2組術(shù)后不同時(shí)間淋巴水腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)上肢增加體積

術(shù)后1周2組發(fā)生淋巴水腫的患者均較少,2組患側(cè)上肢平均增加體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3和6個(gè)月觀察組患側(cè)上肢平均增加體積均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間患側(cè)上肢增加體積比較

2.2 患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率

術(shù)后1周2組患者的淋巴水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3和6個(gè)月的淋巴水腫發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率比較

3 討論

淋巴水腫主要發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月至3年內(nèi)[7]。所以絕大部分患者出現(xiàn)淋巴水腫時(shí)已經(jīng)離開醫(yī)院,然而隨著淋巴水腫嚴(yán)重程度的進(jìn)展,患者所經(jīng)受的癥狀個(gè)數(shù)及癥狀嚴(yán)重程度均有增加,同時(shí)患者的癥狀困擾也在加重,必將影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床護(hù)士必須在患者在院期間做好健康宣教工作,及時(shí)指導(dǎo)患者做自我引流,才能及時(shí)預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。

本研究在健康教育和功能鍛煉的基礎(chǔ)上應(yīng)用自我淋巴引流。自我淋巴引流是按一定的順序撫摸區(qū)域淋巴結(jié)使滯留在細(xì)胞間的淋巴液流動,促進(jìn)回流,以達(dá)到預(yù)防水腫的目的[8]。自我淋巴引流作為一種按摩技術(shù)，通過模仿淋巴管的泵送作用，幫助刺激多余的液體回流，已成為淋巴水腫治療不可或缺的一部分，是一種實(shí)用技術(shù)[9-10]。自我淋巴引流是一種安全性、有效性、無創(chuàng)性的一項(xiàng)操作,其療效也得到了肯定。本研究結(jié)果顯示,在治療師的專業(yè)指導(dǎo)下實(shí)施自我淋巴引流的觀察組與不應(yīng)用自我淋巴引流的對照組相比,在手術(shù)后6個(gè)月治療(包括化療、放療在內(nèi))期間,自我淋巴引流能夠有效緩解淋巴水腫。而且,自我淋巴引流能夠有效減少術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。

本研究指導(dǎo)乳腺癌改良根治術(shù)后患者采取自我淋巴引流以防止淋巴水腫的發(fā)生并減輕已發(fā)生淋巴水腫患者水腫程度。上肢腫脹、患側(cè)上肢沉重、患側(cè)上肢疲乏、肩部受限、患側(cè)上肢緊繃及手臂受限等癥狀可為早期篩查輕度水腫提供信息,應(yīng)及時(shí)針對這些癥狀制訂干預(yù)措施,延緩水腫的持續(xù)進(jìn)展。進(jìn)一步的研究可著眼于制定淋巴水腫癥狀的干預(yù)措施,減輕患者的癥狀困擾,從而改善其生活質(zhì)量。自我淋巴引流的后續(xù)效果需要對出院患者進(jìn)行長期隨訪與觀察。