劉紅霞，陳麗萍，李 琳，盧文青，柯江維，汪金秀，郭建明，鄧 杰，周敏麗，吳 英，蔣 冰

(1.江西省兒童醫(yī)院a.新生兒科； b.檢驗科，南昌 330006；2.南昌市第三醫(yī)院a.新生兒科； b.產(chǎn)科，南昌 330009)

新生兒ABO溶血病是新生兒期常見疾病，嚴重者可引起膽紅素腦病，導致新生兒死亡或遺留嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。換血是目前最迅速和有效的治療手段。傳統(tǒng)換血治療換血量多主張為新生兒全血容量的2倍[1]，但由于臨床血源十分緊缺，且換血量過大易引起相關并發(fā)癥，本研究采用不同劑量換血治療新生兒ABO溶血病，比較其治療的有效性及對機體細胞免疫功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)家屬知情同意，并經(jīng)江西省兒童醫(yī)院倫理委員會批準同意后執(zhí)行。選擇2014年11月至2019年2月在本院新生兒科住院診斷為新生兒ABO溶血病且達換血指征(但入院時總膽紅素<500 μmol·L-1)的患兒90例，家屬均同意換血治療，其中男52例，女38例；胎齡35+2～43周，平均(39.19±1.10)周；剖宮產(chǎn)25例，頭位陰道順產(chǎn)64例，臀位陰道產(chǎn)1例；出生體重2500～4050 g，平均(3433±330)g；入院體重2480～4015 g，平均(3290±326)g；入院日齡18～96 h，平均(57.13±1.23)h。將90例患兒按隨機數(shù)字表法分為單倍劑量組、1.5倍劑量組和雙倍劑量組，每組30例；同時選取同期30例正常無黃疸新生兒進行CD3、CD4、CD8、NKCD16檢測作為免疫正常對照組，4組患兒性別、胎齡、分娩方式、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[2]，采用光療，輸白蛋白、免疫球蛋白等治療，同時完善相關檢查，患兒確診為溶血病后申請配血，血源為O型洗滌紅細胞及AB型新鮮冰凍血漿。

患兒常規(guī)術前禁食一餐及排盡胃內(nèi)容物，必要時予以鎮(zhèn)靜藥，置于遠紅外線輻射臺，取仰臥位，心電監(jiān)護下監(jiān)測體溫、呼吸、血氧飽和度及血壓，予留置針置管，選擇1條外周靜脈(大多為大隱靜脈)作輸入血用，1條橈動脈或顳動脈作輸出血用。換血容量：單倍劑量組為80～100 mL·kg-1，1.5倍劑量組為120～140 mL·kg-1，雙倍劑量組為150～180 mL·kg-1。換血速度為2～4 mL·kg-1·min-1，換血時間為90～120 min，均由輸液泵控制。輸入血液恒溫箱水浴預熱至36～37 ℃，并在整個換血過程中維持30 ℃左右。術前、術中及術后監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)，根據(jù)其結(jié)果對癥處理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時留取血液標本進行血常規(guī)、血清膽紅素和血CD3、CD4、CD8、NKCD16的檢測。

1.3 觀察指標

比較溶血病患兒換血前后血清膽紅素水平、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖與血氣變化和細胞免疫功能(CD3、CD4、CD8和NKCD16細胞)變化；計算各組膽紅素換出率：膽紅素換出率=(換血前膽紅素值-換血后膽紅素值)/換血前膽紅素值×100%。

比較3組患兒住院時間及費用，觀察換血過程中的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血清總膽紅素水平和膽紅素換出率

3組患兒換血后血清總膽紅素均較換血前顯著下降(均P<0.05)；單倍劑量組膽紅素換出率明顯低于雙倍劑量組(P<0.05)；1.5倍劑量組膽紅素換出率高于單倍劑量組，低于雙倍劑量組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒換血前后血清總膽紅素水平和膽紅素換出率比較

2.2 血常規(guī)變化

與換血前比較，3組患兒換血后白細胞及血小板下降，血紅蛋白升高(均P<0.05)；3組患兒換血后白細胞、血小板和血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒換血前后血常規(guī)變化

2.3 血電解質(zhì)、血糖與血氣變化

表4 3組患兒換血前后血電解質(zhì)與血氣的變化

2.4 細胞免疫功能

3組溶血病患兒換血前CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均低于正常對照組(均P<0.05)。雙倍劑量組患兒換血后CD3、CD4、CD8水平較換血前明顯升高(P<0.05)。3組溶血病患兒換血前和換血后CD3、CD4、CD8、NKCD16水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5—6。

表5 正常對照組與3組溶血病患兒換血前CD3、CD4、CD8、NKCD16比較

表6 3組患兒換血前后CD3、CD4、CD8、NKCD16變化比較

2.5 住院時間及費用

1.5倍劑量組住院時間最短，但與雙倍劑量組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與單倍劑量組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；1.5倍劑量組住院費用最低，與單倍及雙倍劑量組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 3組患兒的住院時間及費用比較

2.6 不良反應

在換血過程中所有患兒均未出現(xiàn)呼吸、血氧飽和度及血壓異常，無低體溫、肺出血、呼吸衰竭、低血糖、低鈣抽搐、心律失常及心衰、敗血癥等，無死亡病例，未發(fā)生輸血過敏反應。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥可引起機體多器官功能損害，小分子量、親脂性的未結(jié)合膽紅素可透過不同組織的脂性細胞膜及細胞內(nèi)細胞器的膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生細胞毒作用[7]。有相關文獻[8]報道，高膽紅素血癥會對新生兒體內(nèi)的細胞免疫功能產(chǎn)生一定的影響，并且具有一定的免疫毒性作用，很可能是一種潛在的免疫毒性物質(zhì)。T淋巴細胞是體內(nèi)一類重要的免疫活性細胞，CD3、CD4、CD8是T細胞表面重要的分化群抗原，CD4分子通過主要組織相容性復合體(MHCⅡ)類分子與B淋巴細胞之間發(fā)生黏附作用，CD8分子可與MHCⅠ類分子的非多態(tài)區(qū)結(jié)合，可以直接殺傷靶抗原[9]。高膽紅素血癥可影響細胞免疫功能，并對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而導致T淋巴細胞亞群失衡，還可抑制T淋巴細胞的增殖與分化,加重T淋巴細胞亞群的功能紊亂[10-11]。NKCD16也是重要的免疫細胞，不僅參與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)，而且在某些情況下參與超敏反應和自身免疫性疾病的發(fā)生[12]。本研究觀察了正常對照組與溶血病患兒以及不同劑量換血組換血前后細胞免疫水平。正常對照組CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均高于3組新生兒溶血病患兒(P<0.05)；3組溶血病患兒換血后CD3、CD4、CD8、NKCD16均有升高，除雙倍劑量組CD3、CD4、CD8差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，余差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明新生兒ABO溶血癥并高膽紅素血癥可引起細胞免疫功能的抑制，雙倍劑量換血后可提高細胞免疫功能。

綜上所述，不同劑量換血的外周動靜脈同步換血療法均能有效降低膽紅素水平，操作簡便、安全。單倍或1.5倍換血劑量對機體內(nèi)環(huán)境影響小，節(jié)約血源，減少因血源所引起的相關感染，對于入院時總膽紅素<500 μmol·L-1，達換血指征的新生兒溶血病患兒值得臨床應用。膽紅素是一種潛在的免疫毒性物質(zhì)，新生兒ABO溶血病患兒大多合并高膽紅素血癥，患兒機體細胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，雙倍換血可以改善機體的細胞免疫功能，但NKCD16無明顯變化，具體原因不明，可能與血源提供者的免疫狀態(tài)有關，也可能與本研究樣本量有限有關，有待于進一步的大樣本資料研究。