姬學(xué)義，李 健，劉愿光

(周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 周口 466000)

腎癌是一種源自于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，由血液透析、濫用鎮(zhèn)痛藥物、遺傳等多種因素引起，病發(fā)時多伴有血尿、腰痛、食欲不振、發(fā)熱等癥狀，若延誤治療或治療不當(dāng)極易導(dǎo)致病情加重、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，誘發(fā)骨痛、咯血、副腫瘤綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，且易向下腔靜脈及腎靜脈、右心房延伸形成癌栓，對患者生命安全及生活質(zhì)量造成極大威脅[1-2]。開放性腎癌根治術(shù)為目前臨床治療腎癌常用手術(shù)術(shù)式，雖取得一定效果，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血量多，并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、預(yù)后效果好等優(yōu)勢，被越來越多地應(yīng)用于臨床。鑒于此，筆者采用對比研究的方法，探討后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取周口市中心醫(yī)院2016年12月至2018年11月收治的67例腎癌患者，按手術(shù)術(shù)式不同分為2組：對照組33例，男20例、女13例，年齡42～70歲、平均(50.27±5.93)歲，腫瘤直徑6.5～8.3 cm、平均(7.22±1.35)cm，腫瘤位置：腎下極17例、腎臟中部8例、腎上極8例。觀察組34例，男19例、女15例，年齡43～69歲、平均(51.40±5.80)歲，腫瘤直徑6.6～8.4 cm、平均(7.14±1.28)cm，腫瘤位置：腎下極16例、腎臟中部9例、腎上極9例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CT診斷確診為腎癌；2)知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有心、肝、肺等重要臟器功能不全者；2)合并內(nèi)分泌疾病患者；3)存在后腹腔、腹腔感染史者；4)凝血功能障礙者；5)出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腎靜脈、下腔靜脈、腎蒂淋巴結(jié)受累者；6)伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾患或其他因素所致難以完成本研究者。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，均不放置胃管，實施術(shù)區(qū)備皮，麻醉前禁水4～6 h，禁食8～12 h，術(shù)前肌注0.3 mg東莨菪堿(遂成藥業(yè)股份有限公司)或0.5 mg阿托品(山東華信制藥有限公司)，術(shù)中或術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素。1)對照組實施開放性腎癌根治術(shù)：取健側(cè)臥位(升高腰橋)，行全麻，于12肋下或11肋間行切口，將腰背筋膜打開，向內(nèi)推開腹膜，充分顯露腎周筋膜，腎周筋膜沿腰大肌進(jìn)行分離，暴露、分離腎蒂，清除腎門部淋巴結(jié)，對腎靜、動脈進(jìn)行分離，以7號絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎并采用4號絲線縫扎，將腎蒂內(nèi)腎靜、動脈及輸尿管切除，于腎周脂肪外側(cè)游離腎下極、腎中部及腎上極，于腎下極腰大肌前游離輸尿管至腹主動脈分叉處，切斷結(jié)扎，將腎周脂肪及整個腎臟切除，若腫瘤位于腎上極則實施患側(cè)腎上腺切除，留置腹膜后引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。2)觀察組行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)：行全麻，氣管插管，健側(cè)臥位，抬高腰部，于腰部取3個Trocar針(桐廬博瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司)穿刺入路，第1個穿刺孔取腋后線肋緣下，切開皮膚(2 cm左右)，以血管鉗對腰背筋膜予以鈍性分離，分離腹膜后間隙，推開腹膜，自制氣囊擴張器自切口置入，建立后腹膜間隙。食指自腋后線肋緣下進(jìn)入后腹腔，于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上約2 cm處穿刺并分別置入5及10 mm Trocar，將10 mm Trocar置入腋后線肋緣下，縫合切口，注入二氧化碳(CO2)，維持12～15 mmHg氣腹壓。清除腹膜外脂肪，暴露手術(shù)視野，沿腹壁背側(cè)腎周筋膜內(nèi)向上分離，依次分離暴露腎背側(cè)、腎上極、腹側(cè)、下極及腎動脈、輸尿管上段，依據(jù)解剖層次于腹腔鏡下實施根治性腎切除，沿腎脂肪囊與腰大肌相連的纖維組織間隙進(jìn)行分離，逐層分離出腎動脈并將其結(jié)扎切斷。腎靜脈處理時應(yīng)盡可能向腔靜脈游離，右側(cè)于近腔靜脈水平位置將腎靜脈切斷；左側(cè)于生殖腺靜脈近心側(cè)離斷腎靜脈，對腎脂肪囊進(jìn)行游離直至腎下極下方約3～5 cm處，并切斷；輸尿管分離至髂血管水平后切斷。完全游離腎，于腹腔鏡下將其裝入標(biāo)本袋，延長擴大腋后線肋緣下切口，將標(biāo)本取出，采用蒸餾水浸泡5 min腎窩，吸出蒸餾水，放置腹膜后引流，關(guān)閉切口。術(shù)后予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組術(shù)中失血量、引流管拔除時間、出院時間等手術(shù)情況。2)比較2組術(shù)后進(jìn)食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間及首次排便時間等胃腸功能恢復(fù)時間。3)比較2組手術(shù)前后血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、皮質(zhì)醇(COR)、白細(xì)胞(WBC)水平變化情況。于術(shù)前及術(shù)后7 d均采集5 mL空腹肘靜脈血，離心處理10～15 min(轉(zhuǎn)速為3000～3500 r·min-1)，使用白細(xì)胞計數(shù)儀(日本Sysmex，XT-4000i)測定2組WBC；采用購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司的試劑盒，以放射免疫法測定血清COR水平；以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TGF-β1水平，試劑盒購自上海銳聰科技發(fā)展有限公司。4)觀察2組術(shù)后腸粘連、切口感染、氣胸、腹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。5)以歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表(EORTCQLQ-C30)評估比較2組術(shù)前及術(shù)后7 d生命質(zhì)量，該表將生命質(zhì)量分為認(rèn)知、社會、軀體、情緒、角色等5個維度，每個維度0～100分，總分500分，得分越高，表示生命質(zhì)量越高[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗；計量資料的比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)中失血量顯著減少、引流管拔除及出院時間均顯著縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后進(jìn)食、腸鳴音恢復(fù)、肛門首次排氣及首次排便時間均顯著縮短(均P<0.05)。見表2。

表2 2組胃腸功能恢復(fù)時間比較

2.3 2組手術(shù)前后血清TGF-β1、COR、WBC水平比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后血清COR及TGF-β1水平均顯著降低(均P<0.05),觀察組術(shù)后WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后血清TGF-β1、COR、WBC水平比較

2.4 2組并發(fā)癥比較

與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.5 2組手術(shù)前后生命質(zhì)量比較

與術(shù)前比較，2組術(shù)后生命質(zhì)量各維度評分均顯著升高，且觀察組術(shù)后生命質(zhì)量各維度評分增高更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表5。

表5 2組手術(shù)前后生命質(zhì)量評分 分

3 討論

腎癌為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤類型，發(fā)病率較高，有資料顯示在成人惡性腫瘤總患病率中高達(dá)2%～3%為腎癌，約占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，且近年來其患病率以每年3.7%的速率持續(xù)增長，惡性程度高，病死率高達(dá)2%，已成為危害人類生命健康的主要泌尿系疾患之一[4-6]。有學(xué)者認(rèn)為血清TGF-β1水平與腎癌患者癌組織mRNA水平及腫瘤分期關(guān)系密切，其表達(dá)直接影響腎癌浸潤深度，可有效反映腎癌組織基因的過度表達(dá)[7]。TGF-β1為生長因子家族中的一員，多以前體形式存在，可通過與特異性膜受體及多種結(jié)合蛋白相互作用刺激細(xì)胞生長，雙重影響細(xì)胞分化，當(dāng)患者腎組織出現(xiàn)癌變時，機體正常組織及細(xì)胞被侵受損，啟動炎癥反應(yīng)，促使受損組織區(qū)域的T淋巴細(xì)胞及血小板釋放TGF-β1，進(jìn)而提升血清TGF-β1水平[8]。故如何采取有效手段降低血清TGF-β1水平，控制病情惡化，已成為泌尿科研究重點。

手術(shù)為目前臨床治療腎癌的首選方案，但常規(guī)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致患者機體發(fā)生炎癥防御，多表現(xiàn)為術(shù)后WBC增多，WBC為反映機體應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，機體組織器官因手術(shù)受損時，骨髓中的WBC可釋放入血，進(jìn)而提升外周血中WBC水平；而COR為反映機體應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)，亦為抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，機體受創(chuàng)后其水平可出現(xiàn)異常升高，影響術(shù)后恢復(fù)[9-11]。故在治療的同時如何控制患者血清COR、WBC，改善應(yīng)激反應(yīng)，至關(guān)重要。有學(xué)者指出后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其早日康復(fù)[12]。后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，該術(shù)式在常規(guī)三通道基礎(chǔ)上增加了一個通道，使手術(shù)視野暴露更加充分，進(jìn)而有效提高手術(shù)效率，擴大其手術(shù)指征，尤其適用于肥胖患者，且存在既往腹部手術(shù)史者亦適用此術(shù)式[13-14]；該手術(shù)過程為解剖性切除手術(shù)，解剖層次清晰，術(shù)中無需分離血管，可減少術(shù)中出血量，不僅可減輕對患者機體造成的創(chuàng)傷，且手術(shù)操作幾乎不觸及患者腹腔內(nèi)胃腸道各組織器官，可減少或避免腹腔感染的發(fā)生，預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植于腹腔，有助于患者胃腸功能恢復(fù)，從而促使其早日下床活動，降低肺部感染、腸梗阻及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時間，減輕患者身心負(fù)擔(dān)；此外經(jīng)后腹腔入路相對于經(jīng)腹腔入路更加直接，可有效避免對腹腔及其他臟器造成的干擾，暴露簡便，手術(shù)操作過程中方便控制腎門，血管控制迅速，有效縮短了手術(shù)操作時間，且該入路可將引流物局限于后腹腔，不存在腹腔感染風(fēng)險，可減少或避免腹腔粘連及胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生，改善預(yù)后；同時該術(shù)式僅對腹壁肌肉進(jìn)行鈍性分離，無需切斷肌肉，即可取出標(biāo)本，有效緩解了傳統(tǒng)腰背部切口因切斷腰背肌群所致切口疼痛及下腹壁麻痛感，有助于術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)中失血量顯著減少、引流管拔除及出院時間顯著縮短、術(shù)后各項胃腸功能恢復(fù)(進(jìn)食、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便)時間均明顯縮短，術(shù)后觀察組血清COR及TGF-β1水平均顯著降低，提示對腎癌患者予以后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療，臨床效果顯著，可改善患者血清COR及TGF-β1水平，促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；同時本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，生命質(zhì)量各維度評分顯著高于對照組，說明后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量。此外本研究亦存在一定不足之處：經(jīng)后腹腔入路操作空間有限、擴張創(chuàng)面較為粗糙、立體感差且無標(biāo)識，腹膜一旦破損，氣體進(jìn)入腹腔，手術(shù)視野暴露非常困難；且選取樣本量小，未對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行長期隨訪研究，有待臨床多中心、多渠道選取樣本，延長隨訪時間，進(jìn)行進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)應(yīng)用于腎癌患者，效果顯著，可減少術(shù)中失血量，縮短患者引流管拔除及出院時間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善機體應(yīng)激反應(yīng)及生命質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高臨床推廣應(yīng)用價值。