覃江 韋克暖 藍(lán)杰 陸海 黃景智 韋利濤 韋慶凡 陸頂進(jìn)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的一種良性疾病[1]。當(dāng)BPH出現(xiàn)嚴(yán)重下尿路梗阻癥狀或藥物治療效果不良，影響生活質(zhì)量時(shí)，需接受外科手術(shù)治療[2]，其治療方法的選擇日趨多樣化。我們對(duì)4種術(shù)式治療BPH病人的臨床效果進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年4月～2019年4月我院收治的BPH病人200例，隨機(jī)數(shù)字表法分為普通電切鏡前列腺電切術(shù)(TURP組)、等離子電切鏡前列腺電切術(shù)(PKRP組)、普通電切鏡前列腺剜除術(shù)(TUERP組)和等離子電切鏡前列腺剜除術(shù)(PKEP組)4組，每組各50例，年齡58～88歲。各組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、排尿困難病程、前列腺增大程度、合并癥等資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，病人對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前殘余尿量>50 ml；術(shù)前最大尿流率≤10 ml/s；無(wú)尿路感染等感染類(lèi)疾??；凝血功能正常；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有前列腺手術(shù)史；腎功能不全；腎積水；神經(jīng)源性膀胱；合并前列腺癌等惡性腫瘤；心腦腎肺等臟器存在嚴(yán)重功能障礙；尿路狹窄；不穩(wěn)定膀胱；合并巨大膀胱憩室。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式者；失訪(fǎng)者。

表1 各組臨床資料比較

二、 方法

1.手術(shù)方法：(1)TURP組:給予TURP術(shù)。電凝功率70～90 W，電切功率100～120 W，置入電切鏡，自前列腺中葉6點(diǎn)位置開(kāi)始電切，先電切膀胱頸位置至可見(jiàn)膀胱頸環(huán)狀纖維，再向深部和兩側(cè)、尖部電切，直至切到白色紋狀結(jié)構(gòu)的前列腺外科包膜層，形成一個(gè)縱行溝槽。將此溝槽作為標(biāo)志，再次對(duì)兩側(cè)葉進(jìn)行電切，如果病人側(cè)葉過(guò)大，先在側(cè)葉切出一個(gè)深達(dá)外科包膜的溝槽，再切除正中、側(cè)葉兩溝槽間的前列腺組織，最后電切前列腺尖部、精阜兩側(cè)及12點(diǎn)前列腺前聯(lián)合位置增生的組織。(2)PKRP組：給予PKRP術(shù)。手術(shù)操作方法、步驟同TURP組，但采用英國(guó)佳樂(lè)雙極等離子電切鏡(26F)，電凝功率100 W，電切功率200 W。沖洗液：生理鹽水。(3)TUERP組：給予TUERP術(shù)。手術(shù)設(shè)備同TURP組。置入電切鏡，選取精阜作為參考標(biāo)志，經(jīng)其前緣作切口，點(diǎn)切方式切開(kāi)前列腺黏膜層，置入電切鏡至前列腺外科包膜與增生腺體的間隙。順著前列腺外科包膜使用鏡鞘將內(nèi)腺向膀胱頸方向逆行鈍性剝離?？梢?jiàn)血管走行清晰顯示，出血點(diǎn)予以電凝止血。對(duì)粘連較緊的部分輔助電切環(huán)切斷，中葉剜除至近膀胱頸位置，同法剝離左右側(cè)葉，可見(jiàn)腺體翻開(kāi)至膀胱頸部方向，剝離至環(huán)形纖維位置時(shí)停止，避免腺體完全剝離。先切除中葉明顯增生的部分，再切除兩側(cè)葉，為減少出血，可在5點(diǎn)和7點(diǎn)位置打溝分隔，使中葉血運(yùn)阻斷。電切環(huán)快速切碎剝離后的增生腺體，ELLIC沖洗器沖洗，并抽吸出組織碎塊，檢查確認(rèn)前列腺窩無(wú)出血。術(shù)畢留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。(4)PKEP組：給予PKEP。手術(shù)設(shè)備同PKRP組，手術(shù)操作方法同TUERP。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中切除的前列腺重量、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)術(shù)后6個(gè)月性功能變化；(3)術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.各組手術(shù)相關(guān)情況比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，PKEP組切除的前列腺重量大于TURP組、PKRP組、TUERP組，術(shù)中出血量少于TURP組、PKRP組、TUERP組，手術(shù)時(shí)間短于TURP組、PKRP組，尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于TURP組(P<0.05)；TUERP組切除的前列腺重量大于TURP組、PKRP組，手術(shù)時(shí)間短于TURP組、PKRP組(P<0.05)；PKRP組術(shù)中出血量少于TURP組，尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.各組性功能變化比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，PKEP組勃起障礙、陰莖硬度下降、性欲下降、射精障礙總發(fā)生率低于TURP組、PKRP組，TUERP組低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 各組性功能比較(例，%)

3.各組并發(fā)癥比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，TUERP組并發(fā)癥發(fā)生率高于PKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 各組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

Deng 等[4]研究指出，TURP、PKRP治療BPH的效果相似。方強(qiáng)等[5]研究指出，PKRP、PKEP治療BPH均能改善病人臨床癥狀。

TURP采用普通電切鏡進(jìn)行操作，通過(guò)局部高熱進(jìn)行切割止血，能緩解下尿路癥狀，但由于前列腺厚度不均勻，除外膀胱頸部，9～10點(diǎn)和2～3點(diǎn)位置可有外腺缺如，此時(shí)前列腺外科包膜厚度較薄，卻分布著靜脈叢，完全切除BPH而不損傷靜脈叢與外科包膜難度較大，病灶切除亦難以徹底，且由于使用無(wú)晶體介質(zhì)液沖洗，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)，可增加尿路感染、膀胱頸攣縮、勃起功能障礙、稀釋性低鈉血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可因液體吸收過(guò)多，增加血容量和心臟負(fù)荷，尤其是大體積BPH。PKRP采用等離子電切鏡，切割溫度低，在保證切割效率的同時(shí)，熱損傷減輕，切割更精細(xì)，在切割BPH時(shí)，對(duì)小動(dòng)脈出血及靜脈滲血有止血作用，故術(shù)中出血量低于TURP，且采用生理鹽水沖洗，安全性較高。Chen 等[6]研究顯示，PKRP治療BPH并發(fā)癥少，安全性高，但PKRP手術(shù)時(shí)間較TURP長(zhǎng)，與本研究?jī)烧呤中g(shù)時(shí)間相似的結(jié)論不相符，可能與醫(yī)師操作熟練度及病人病情有關(guān)。本研究顯示，PKRP組尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于TURP組，表明與TURP相比，PKRP在加快病人術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)，這可能與PKRP熱損傷減輕有關(guān)。

TUERP是另一種采用普通電切鏡進(jìn)行操作的術(shù)式，切割速度快，視野清晰，且外括約肌保留完整，無(wú)損傷，被膜完整，能整體剜除增生的前列腺組織。PKEP與TUERP操作方法相似。本研究顯示，PKEP術(shù)切除增生組織徹底，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快病人術(shù)后的恢復(fù)，與TUERP相比，PKEP具有明顯優(yōu)勢(shì)。PKEP組切除的前列腺重量大于PKRP組，手術(shù)時(shí)間短于PKRP組，術(shù)中出血量少于PKRP組，提示PKEP切除病灶徹底，能減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。PKEP先找到前列腺包膜，分離包膜與BPH腺體，可完整的剝離、切除前列腺尖部，即使殘留小的結(jié)節(jié)樣BPH，在內(nèi)鏡下亦可進(jìn)一步切除，故腺體剜除徹底，且剝離操作過(guò)程視野清晰，術(shù)中剝離阻斷增生腺體的供血血管，剝離的腺體血運(yùn)易迅速阻斷，包膜表面出血點(diǎn)易止血，所以出血量減少。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，勃起障礙、陰莖硬度下降、性欲下降、射精障礙總發(fā)生率PKEP組低于PKRP組，提示PKEP能減少對(duì)病人性功能的影響。

PKRP應(yīng)用優(yōu)勢(shì)優(yōu)于TURP，PKEP應(yīng)用優(yōu)勢(shì)優(yōu)于PKRP，PKEP應(yīng)用優(yōu)勢(shì)優(yōu)于TUERP，說(shuō)明PKEP是四種術(shù)式中的最佳選擇。本研究不足之處在于，性功能調(diào)查前雖向病人講明本調(diào)查的意義，但無(wú)法保證所有病人均如實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷，可能影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。