楊燕 劉顯明 韓濤

顱腦損傷多是由于頭部遭受直接或間接暴力作用所引起的顱腦組織損傷，常伴有感染、癲癇、腦梗死等，嚴重者出現(xiàn)昏迷，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。去骨瓣減壓術可有效降低顱腦損傷病人顱內(nèi)壓，但避免外傷引起的腦水腫等效果不佳[3]。顱腦損傷病人預后與多種生長因子密切相關，可直接影響病人病情恢復[4]。缺氧誘導因子(HIF)-1α是機體在低氧狀態(tài)下適應性反應的細胞內(nèi)氧穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)性因子；膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)是從膠質(zhì)瘤中分離得到的纖維酸性蛋白，是膠質(zhì)細胞骨架的主要成分，一旦于病人腦脊液中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)時，常代表星型膠質(zhì)瘤細胞受到損傷；纖溶酶原激活物(t-PA)是纖溶系統(tǒng)中較為主要的調(diào)節(jié)因子，能夠將纖溶酶原轉化成纖溶酶[5-6]。腦脊液循環(huán)重建已從理論研究走向臨床，利用其治療顱腦損傷已獲得了良好的臨床療效，但其對病人HIF-1α、GFAP、t-PA的影響有待研究[7]。本研究旨在探討腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術對顱腦損傷病人顱內(nèi)壓及HIF-1α、GFAP、t-PA的影響。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2019年6月在我院接受治療的顱腦損傷病人125例。采用抽簽法分為兩組，觀察組63例，男39例，女24例，年齡21～65歲，平均年齡(45.25±3.68)歲。車禍傷23例、墜落傷19例，擊打傷11例、混合傷7例、其他3例；對照組62例，男39例，女23例，年齡20～66歲，平均(45.29±3.71)歲。車禍傷23例，墜落傷20例，擊打傷10例，混合傷6例，其他3例。兩組一般資料比較無明顯差異。診斷標準參照《重型顱腦損傷救治指南》[8]。納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)顱內(nèi)壓>30 mmHg；(4)簽署知情同意書。排除標準：重癥有生命危險；意識障礙、精神障礙；對研究藥物成分過敏；妊娠、圍產(chǎn)、哺乳期婦女；藥物、酒精濫用史；未按規(guī)定用藥；傷后心臟停止搏動；依從性較差。

二、方法

1.手術方法：對照組給予去骨瓣減壓術：全身麻醉后開顱。去除骨瓣減壓后，清除腦硬膜下壞死、水腫組織，關閉顱腔并縫合。觀察組在對照組的基礎上采用腦脊液循環(huán)重建：暴露前顱底后，打開頸內(nèi)動脈池和視交叉池，使腦脊液緩慢流出，顱內(nèi)壓明顯下降后，打開更大范圍的硬膜和鞍上各腦池進行減壓，放置引流管，關閉顱腔。療效評定標準：顯效：血腫等臨床癥狀消失，神經(jīng)功能缺損減少>46%；有效：臨床癥狀明顯改善，神經(jīng)功能缺損減少18%～45%；無效：臨床癥狀無改善。以顯效+有效為總有效率。

2.觀察指標：采集空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度進行離心，時間10分鐘，提取上層血清后，置于零下20 ℃的冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附法對血清HIF-1α、GFAP、t-PA進行檢測，記錄顱內(nèi)壓。GOS評分：分值越低，病情越嚴重。察記錄CPC、ESS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組療效比較見表1。結果顯示，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.兩組HIF-1α、GFAP、t-PA水平比較見表2。結果表明，治療前，兩組血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平均顯著改善，觀察組上述指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組HIF-1α、GFAP、t-PA水平比較

3.兩組顱內(nèi)壓、GOS評分比較見表3。結果表明，治療前，兩組顱內(nèi)壓、GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組顱內(nèi)壓、GOS評分顯著改善，且觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組顱內(nèi)壓、GOS評分比較(分)

4.兩組神經(jīng)功能比較見表4。結果表明，治療前，兩組CPC、ESS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組CPC、ESS評分顯著改善，且觀察組CPC評分低于對照組，ESS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組神經(jīng)功能比較(分)

5.兩組并發(fā)癥比較：觀察組發(fā)生腦水腫3例，腦梗死2例，感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%；對照組發(fā)生腦水腫11例，腦梗死7例，感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為32.26%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討論

顱腦損傷的致殘率和死亡率較高，居全身損傷的首位，據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2020年顱腦損傷的致死率可能超過心腦血管疾病，給病人及家屬造成嚴重的生理及經(jīng)濟負擔[9]。根據(jù)傷情程度可分為輕、中、重、特重四型，其中重癥顱腦損傷最為常見，在病人受傷后機體可出現(xiàn)氧自由基大量釋放、缺氧、細胞凋亡等一系列病理，導致腦組織發(fā)生不同變性、壞死等癥狀。及時有效治療對疾病的恢復有重要意義[10]。

手術減壓是治療顱腦損傷的主要措施，去骨瓣減壓術迅速、簡單，但該方法僅為外減壓，不能減輕病人腦水腫、腦組織受壓，不能改善病人預后[11]。腦脊液循環(huán)50%以上的腦脊液是通過腦實質(zhì)吸收，且與腦細胞外液吸收關系密切。有研究證實，腦脊液循環(huán)是腦脊液循環(huán)通路的重要部分，在腦脊液的吸收過程中起重要作用[12]。腦脊液循環(huán)重建后可降低基底池的流體壓，使腦脊液不再通過血管周間隙，部分腦脊液也能通過新的腦脊液循環(huán)流回基底池，改善病人腦水腫，從而控制顱內(nèi)壓[13]。本研究結果顯示，腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術治療的病人總有效率為92.06%，明顯高于單獨使用去骨瓣減壓術的病人，且并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%，腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術治療顱腦損傷安全有效，能明顯提高病人的治療效果，降低不良反應的發(fā)生，與徐鵬等[14]研究結果相似。腦脊液循環(huán)重建后，降低了基底池的流體壓，使腦脊液不再通過血管周圍間隙，細胞外液能通過新的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)流回基底池，改善腦水腫；同時，腦脊液循環(huán)重建可改善病人受損腦部的血流循環(huán)，降低腦缺血再灌注，從而降低治療后腦梗死、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究顯示，HIF-1α、GFAP、t-PA等因子在顱腦損傷中表達異常[15]。HIF-1α是機體在低氧狀態(tài)下做出適應性反應的細胞內(nèi)氧穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)性因子，在顱腦損傷所致的缺血缺氧發(fā)生中發(fā)揮重要作用，在缺氧時其與血管內(nèi)皮因子結合介導VEGF的轉錄激活，促進受損腦組織中新生血管生成，促進缺氧誘導的神經(jīng)元凋亡[16]。GFAP是星形膠質(zhì)細胞活化的標志物，由星形細胞表達，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與細胞骨架的構成，維持起張力強度，當星形細胞骨架因神經(jīng)細胞損傷等情況分解后，其會大量產(chǎn)生于顱腦損傷病人腦脊液中，其濃度升高[17]。當腦部發(fā)生損傷時可引起血凝機制障礙，t-PA是纖溶系統(tǒng)中較為主要的調(diào)節(jié)因子，其功能在于將纖溶酶原轉化成纖溶酶，起到溶解血栓的作用，在多種神經(jīng)變性疾病中可發(fā)現(xiàn)其活性增加，其介導的纖溶系統(tǒng)能促進淀粉樣蛋白β降解，從而抑制神經(jīng)退行性變[18]。本研究結果顯示，治療后病人血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平均顯著改善，且腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術治療的病人上述指標低于對照組，分析其原因是因為腦脊液循環(huán)重建可改善顱腦損傷病人腦灌注壓，能較快恢復腦部供血和供氧，促進氧自由基的清除，減少腦部受損后HIF-1α、GFAP、t-PA等因子的增加，保護腦組織，從而降低HIF-1α、GFAP、t-PA濃度。

此外，研究結果還顯示，治療后病人顱內(nèi)壓、GOS評分、CPC、ESS評分明顯改善，且腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術治療的病人顱內(nèi)壓、CPC評分低于對照組，GOS評分、CPC高于對照組，結果提示，腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術可改善顱腦損傷病人顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能。王小言等[19]研究顯示，腦脊液循環(huán)重建有利于改善顱腦損傷病人靜脈回流和腦灌注壓，較快恢復腦部的供血、供氧，改善病人的神經(jīng)功能。分析其原因是因為腦脊液循環(huán)重建在顱腦損傷病人腦內(nèi)起點重建腦脊液循環(huán)，減輕腦血流循環(huán)障礙和腦積血導致的腦脊液循環(huán)障礙，降低顱內(nèi)壓和腦干的受壓程度，從而改善顱內(nèi)壓。

綜上所述，在顱腦損傷病人中應用腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合去骨瓣減壓術效果顯著，可有效改善病人顱內(nèi)壓及血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平，且并發(fā)癥較少。