趙時(shí)雨 劉星 李國(guó)棟 熊文平

三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性疼痛，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，對(duì)病人的生活質(zhì)量影響較大[1-2]。目前，對(duì)于該病的治療方法包括藥物和手術(shù)兩種，卡馬西平是其中選擇較多的藥物之一，但具有嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)，部分病人難以耐受被迫中止用藥[3]。開(kāi)顱微血管減壓術(shù)(MVD)是較為常用的手術(shù)方式，但顱骨開(kāi)孔破壞病人頭部的正常解剖層次，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單、對(duì)病人損傷小[5]。本研究旨在探討經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛病人的療效及預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年6月～2019年6月我院收治的三叉神經(jīng)痛病人70例。按照隨機(jī)數(shù)表法，將病人分為治療組和對(duì)照組，每組各35例，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)疼痛史，經(jīng)全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[6]；(2)初次接受治療；(3)年齡40～80歲；(4)簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)檢查顯示存在顱內(nèi)病變；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；合并重要臟器功能障礙、心腦血管疾??；合并精神疾病；對(duì)卡馬西平或者經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)有相關(guān)應(yīng)用禁忌證；對(duì)照組未按規(guī)定服藥；隨訪失訪。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1治療方法：對(duì)照組給予卡馬西平治療，起始劑量100 mg/d，之后逐漸增加至最佳有效劑量，通常為每日400 mg，分2～3次口服，每日最高劑量不超過(guò)1.2 g，持續(xù)用藥1個(gè)月。治療組給予經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療：(1)全身麻醉，病人取仰臥位，使用Hartel三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺入路，以患側(cè)口角外2～3 cm的部位作為進(jìn)針點(diǎn)，并將同側(cè)瞳孔下方1 cm、顴弓水平外耳道前方3 cm的兩個(gè)部位作為另外的參考點(diǎn)；(2)于C臂X線機(jī)的透視觀察下，在卵圓孔引進(jìn)一根含有鈍頭針芯的14號(hào)穿刺針，將針芯撤出后，于Meckel’s腔置入含有細(xì)不銹鋼針芯的一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管(深圳市擎源醫(yī)療器械公司)，確保球囊前端的部位處于Meckel’s腔后方的出口位置，和卵圓孔相距17～22 mm；(3)給予非離子造影劑歐乃派克注入，在X線機(jī)的透視觀察下，確保球囊充盈最終滿意位置為：乳頭凸向后顱窩，獲得“梨形”形狀(典型病例見(jiàn)圖1)，必要時(shí)可將球囊排空并將導(dǎo)管位置予以調(diào)節(jié)；(4)球囊充盈部位滿意后，設(shè)定充盈容積為0.3～0.8 ml，對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)壓迫時(shí)間維持1～3分鐘后，將球囊排空，同時(shí)撤針，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘左右，完成手術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：(1)疼痛緩解療效：治療后1個(gè)月時(shí)，參照文獻(xiàn)[6]評(píng)價(jià)臨床療效。治愈：完全無(wú)痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分0分；顯效：偶爾有輕度疼痛，VAS評(píng)分1～3分；有效：中度疼痛，VAS評(píng)分4～6分；無(wú)效：疼痛劇烈，VAS評(píng)分>6分；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)疼痛情況：分別于治療前、治療后1周、2周、4周時(shí)，采用VAS評(píng)價(jià)三叉神經(jīng)痛情況[7]，得分越高則代表疼痛越劇烈；(3)對(duì)所有治愈的病人予以至少12個(gè)月的隨訪，記錄三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]。經(jīng)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等再次確診為三叉神經(jīng)痛，并記錄復(fù)發(fā)時(shí)的VAS評(píng)分；(4)記錄兩組治療過(guò)程中的并發(fā)癥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組疼痛緩解療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，治療組疼痛緩解總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛緩解療效比較(例，%)

2.兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，治療組治療后1周、2周、4周時(shí)，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

3.兩組復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表4。對(duì)所有治愈病人進(jìn)行至少12個(gè)月的隨訪，隨訪截止至2020年6月10日。隨訪顯示，治療組6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，且12個(gè)月復(fù)發(fā)時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

4.安全性評(píng)價(jià)：治療組術(shù)后有33例病人出現(xiàn)術(shù)側(cè)面部麻木，均在12個(gè)月內(nèi)得到部分或大部分恢復(fù)，有29例病人出現(xiàn)術(shù)側(cè)咀嚼肌無(wú)力，均在2～3個(gè)月后咀嚼功能得到恢復(fù)，有9例病人口角皰疹，給予1周的阿昔洛韋抗病毒治療后好轉(zhuǎn)，未有角膜并發(fā)癥、復(fù)視、蛛網(wǎng)膜下腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組在用藥期間有30例眩暈、25例嗜睡、12例惡心嘔吐，經(jīng)減少藥物劑量后癥狀緩解。

討論

三叉神經(jīng)痛在臨床上的患病率約為52.2/10萬(wàn)，發(fā)病率不僅逐年上升，且有趨于年輕化的表現(xiàn)[8]。針對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療方式主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩種，卡馬西平是藥物治療的首選，也是目前應(yīng)用最多的藥物，其抗外周神經(jīng)痛的作用機(jī)制和調(diào)節(jié)鈣離子通道相關(guān)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，卡馬西平不良反應(yīng)較多，病人在停藥后有較高的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效欠佳[9]。

手術(shù)治療的原則是解除血管壓迫，其中MVD術(shù)是應(yīng)用較多的術(shù)式，但由于其需要開(kāi)顱，會(huì)破壞正常的解剖層次不適宜應(yīng)用于老年體弱、有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病合并的病人中，且術(shù)后也有一定的復(fù)發(fā)率[10]。經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)經(jīng)由皮膚對(duì)卵圓孔予以穿刺，并將球囊導(dǎo)入Meckel’s腔對(duì)半月節(jié)予以壓迫，從而達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的治療效果[11-12]。有報(bào)道顯示，和傳統(tǒng)的MVD相比，該方式無(wú)需開(kāi)顱，可保留三叉神經(jīng)解剖的完整性，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，和卡馬西平相比，使用經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)的病人疼痛緩解療效高達(dá)97.14%，且治療后1周、2周、4周時(shí)，VAS評(píng)分更低。經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)一方面有助于降低感覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，疼痛傳導(dǎo)通路的觸發(fā)開(kāi)關(guān)得以關(guān)閉，另一方面還可緩解半月節(jié)局部的神經(jīng)卡壓，從根本上解除了神經(jīng)壓迫，有效緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)的病人在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率分別為0和3.23%，較使用卡馬西平的病人相比明顯更低，且復(fù)發(fā)時(shí)的VAS評(píng)分也更低，顯示出經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)有效解除神經(jīng)壓迫后，也有助于降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)主要并發(fā)癥表現(xiàn)為術(shù)側(cè)面部麻木、咀嚼肌無(wú)力和口角皰疹，多數(shù)病人癥狀輕微，且在一定時(shí)間內(nèi)均得到緩解。俞文華等[14]研究顯示，接受經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療后總有效率高達(dá)97.8%，平均隨訪23.5個(gè)月后，有10.2%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在接受第二次手術(shù)或者M(jìn)VD術(shù)后獲得治愈。該研究的復(fù)發(fā)率和本研究相比稍高，考慮和該研究的病人為頑固性三叉神經(jīng)痛相關(guān)，治療難度更大。本研究所納入的病人均為初次接受治療，總體病程較短，且由于時(shí)間限制，僅隨訪了12個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，針對(duì)更遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率方面也需持續(xù)探討。

我們通過(guò)本研究總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：(1)經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于球囊充盈呈梨形，術(shù)中球囊充盈為梨形的病人術(shù)后疼痛緩解率可高達(dá)100%，而無(wú)法獲得梨形充盈的病人可能是由于卵圓孔局部解剖變異或者既往實(shí)施過(guò)其余手術(shù)，致使Meckel’s腔出現(xiàn)局部粘連[15]；(2)注意控制球囊壓迫時(shí)間，對(duì)于初次接受手術(shù)、病程較短或者年齡過(guò)高的病人，球囊壓迫時(shí)間注意不宜過(guò)長(zhǎng)，一般1～3分鐘為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)加劇咬肌力量減弱、角膜炎等并發(fā)癥，但對(duì)于復(fù)發(fā)性、已接受多次手術(shù)或者是長(zhǎng)期性三叉神經(jīng)痛病人可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，此類(lèi)病人若壓迫時(shí)間不夠可能會(huì)影響手術(shù)療效。杜垣鋒等[16]將經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)用于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中，術(shù)中壓迫時(shí)間為4～7分鐘，結(jié)果顯示整體有效率為96.8%，平均28個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，有3例中度復(fù)發(fā)和2例重度復(fù)發(fā)，本研究中2例出現(xiàn)面部感覺(jué)異常并發(fā)癥的病人，原因和球囊壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)相關(guān)。因此，臨床需根據(jù)不同病人具體情況選擇合適的球囊壓迫時(shí)間，在保證療效的同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)皮半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效明顯，可有效緩解疼痛癥狀，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。