關(guān)俊文 孫彤 袁軼愷 楊靖國

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC)主要為難治性顱內(nèi)高壓、保守治療或藥物治療等降顱壓無效時所采取的挽救生命的治療手段，是神經(jīng)外科最常運(yùn)用、各級醫(yī)院常規(guī)開展的手術(shù)。DC的雛形最早可追溯到公元前1萬年的新石器時代，在埃及的考古發(fā)現(xiàn)，部分顱骨呈類圓形缺損[1]。在中世紀(jì)早期，由于人們逐漸認(rèn)識到顱骨和硬腦膜具有的保護(hù)、屏障的功能，導(dǎo)致鉆孔的運(yùn)用受到了限制。直到16世紀(jì)，意大利內(nèi)科醫(yī)生da Carpi為一例腦外傷病人行鉆孔去骨瓣，病人預(yù)后良好；da Carpi受此啟發(fā)，第一次以文字形式總結(jié)了這一手術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要領(lǐng)[2]。之后，鉆孔去骨瓣受到越來越多的關(guān)注。19世紀(jì)后期，Annandale運(yùn)用DC作為顱內(nèi)腫瘤無法切除病人的替代治療措施[3]。1901年，Kocher首次提出了“大骨瓣”的概念，并系統(tǒng)地闡述了DC在創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)中的運(yùn)用，他主張所有顱內(nèi)高壓的病人均應(yīng)行鉆孔去骨瓣術(shù)，而對于鉆孔仍無法緩解顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)去除單側(cè)額顳頂枕部顱骨[1]。受此啟發(fā)，Cushing[4]隨后提出DC不僅可用于TBI病人，還可用于治療其他神經(jīng)疾病，包括腦腫瘤、腦出血等，其研究發(fā)現(xiàn)：相比于保守治療的病人，運(yùn)用DC快速降低顱內(nèi)壓的存活病人傷殘率顯著降低。之后一段時期，隨著對顱內(nèi)高壓病理生理學(xué)機(jī)制研究的不斷深入，DC相關(guān)的研究如雨后春筍般涌現(xiàn)。越來越多的研究者公開發(fā)表其研究結(jié)果，呈百花齊放、百家爭鳴之態(tài)勢，其中，Cooper等[3]的觀點(diǎn)被大多數(shù)學(xué)者所接受，其認(rèn)為：DC可作為顱內(nèi)壓逐漸增高病人的二線治療手段；單側(cè)DC適用于入院后未發(fā)現(xiàn)明顯腦干功能障礙，而由于腦組織水腫和/或硬膜下血腫進(jìn)行性增多導(dǎo)致病情惡化的病人。盡管如此，這個時期DC相關(guān)研究多以回顧性研究、病例報(bào)道為主，證據(jù)級別較低、認(rèn)可度較差。進(jìn)入21世紀(jì)，循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的核心，高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也更具說服力及可信度。同樣，DC相關(guān)理論的完善也亟需高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行證據(jù)支撐。截止目前，DECRA試驗(yàn)和RESCUE-icp試驗(yàn)是目前全球范圍內(nèi)僅有的兩項(xiàng)關(guān)于DC的RCT試驗(yàn)，其研究結(jié)果分別于2011年和2016年發(fā)表于《新英格蘭》雜志[1]。DECRA試驗(yàn)結(jié)果顯示，DC能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU 的住院時長，但不能改善病人預(yù)后；RESCUE-icp試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于顱內(nèi)壓持續(xù)大于25 mmHg的TBI病人而言，DC可以明顯降低其死亡率。這兩項(xiàng)研究均證明了DC在治療顱內(nèi)高壓的作用。然而，DC仍存諸多爭論，爭論的焦點(diǎn)主要集中在DC的方式，包括DC骨瓣大小，選擇單側(cè)還是雙側(cè)骨瓣，DC的適應(yīng)證、時機(jī)以及禁忌證。本文將從DC的爭論點(diǎn)出發(fā)，理論研究聯(lián)系臨床實(shí)踐，對這一領(lǐng)域的相關(guān)觀點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

一、DC術(shù)式

目前關(guān)于大骨瓣減壓手術(shù)入路分為兩種，即一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱手術(shù)與冠切雙額大骨瓣開顱手術(shù)。在2020年《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家共識》中已詳細(xì)敘述具體操作步驟及注意事項(xiàng)，在此不做贅述[5]。然而相較于經(jīng)典問號切口，Veldeman等[6]提出起于耳后乳突根部的改良問號切口，由于其不損傷供應(yīng)頭皮瓣血運(yùn)的顳淺動脈和枕動脈，能夠降低去骨瓣減壓后顱骨修補(bǔ)術(shù)的感染率和失敗率，值得推廣。

二、DC術(shù)后并發(fā)癥

盡管DC能夠有效地降低顱內(nèi)壓以及死亡率，但是我們逐漸意識到僅延長病人的生存期是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該注意術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況，盡量早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，爭取病人獲得最佳預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

DC術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)53.9%，有文獻(xiàn)將相關(guān)并發(fā)癥分為了早期與晚期并發(fā)癥[7]。早期并發(fā)癥通常指DC術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括：(1)血腫擴(kuò)大：通常發(fā)生在去骨瓣手術(shù)后1～2天，可能會造成臨床預(yù)后不佳、住院時間延長甚至死亡。因此，術(shù)后48小時內(nèi)常規(guī)CT復(fù)查非常有必要以及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)一步控制損傷。(2)腦膨出：去骨瓣后1周內(nèi)腦膨出的發(fā)生率高達(dá)25%。為預(yù)防術(shù)后腦膨出，去骨瓣的面積需要足夠大(不小于12 cm15 cm或直徑不小于15 cm)并且術(shù)中應(yīng)該對硬腦膜進(jìn)行減張縫合。(3)頭皮裂開與壞死：多由于急診手術(shù)中對顳淺動脈的破壞，并且腦組織壓力的增加也會加重頭皮缺血，因此術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)保護(hù)顳淺動脈，同樣也有研究表明不同的手術(shù)切口也會減少頭皮缺血的可能性。(4)腦脊液漏：研究表明DC術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生概率為6.3%，這可能由于未仔細(xì)進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)造成，但相關(guān)原因及預(yù)防有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。(5)術(shù)后感染：包括了傷口裂開、壞死，手術(shù)區(qū)域感染，發(fā)生概率大概為10%，而深部感染的概率不到4%。(6)術(shù)后癲癇：不同研究報(bào)道DC術(shù)后癲癇發(fā)生率各有不同，可能的危險(xiǎn)因素包括去骨瓣的病因、發(fā)病到手術(shù)的間隔時間，然而相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及對預(yù)后的影響需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

晚期并發(fā)癥包括：(1)硬膜下積液：硬膜下積液為顱腦外傷導(dǎo)致DC后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)27.4%，而腦梗導(dǎo)致的DC，術(shù)后發(fā)生概率明顯下降，僅為12.5%。大部分硬膜下積液可以自行吸收，但少部分頑固性硬膜下積液需要鉆孔引流處理。有研究表明DC后適當(dāng)?shù)丶訅喊兄跍p少此并發(fā)癥。(2)腦積水：術(shù)后部分病人可發(fā)生交通性腦積水，對有顱內(nèi)高壓及癥狀典型的腦積水，應(yīng)早期行分流手術(shù)或者腰大池外引流。然而，目前有研究結(jié)果表明，早期行顱骨修補(bǔ)手術(shù)有助于減少腦積水的發(fā)生，但這還有待于進(jìn)一步的證實(shí)。(3)環(huán)鋸綜合征：平均于去骨瓣后5個月發(fā)生，臨床表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為去骨瓣后進(jìn)行性運(yùn)動與神經(jīng)功能下降，并且絕大部分病人在顱骨修補(bǔ)術(shù)后癥狀快速緩解。因此，有學(xué)者提出早期的顱骨修補(bǔ)有助于減少該并發(fā)癥的發(fā)生并且有利于神經(jīng)功能的改善。

三、DC術(shù)相關(guān)臨床試驗(yàn)

DC因?yàn)槠浯_切的手術(shù)效果及難纏的術(shù)后并發(fā)癥而讓人又愛又恨。因此，即使到了今天，作為一種非常古老的神經(jīng)外科手術(shù)，DC的適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)仍然處于不斷研究和爭論之中[8-9]?；谘C醫(yī)學(xué)的思想，任何診療策略的制定都需要取得高等級的證據(jù)支持，由于DC的應(yīng)用人群常常位于倫理學(xué)禁區(qū)的邊緣，因此，DC到目前為止都缺乏大型，嚴(yán)謹(jǐn)，得到公認(rèn)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

近十年內(nèi)，影響力比較大的RCT主要有澳大利亞的Cooper[10]在2011年發(fā)表的里程碑式的DECRA試驗(yàn)。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)納入了155例TBI病人，其適應(yīng)證為：顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)在1小時內(nèi)>20 mmHg，持續(xù)15分鐘的病人。其手術(shù)時機(jī)的選擇為1～3天(從受傷到手術(shù)的時間為27.1～55.0小時，平均38.1小時)。在這項(xiàng)研究中，Cooper等人證實(shí)雙額DC(注意，他們采用的并非我國常用的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣術(shù)式)能夠有效降低ICP，縮短重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時間，但卻可能導(dǎo)致更差的預(yù)后。這與臨床經(jīng)驗(yàn)相悖的試驗(yàn)結(jié)果對神經(jīng)外科醫(yī)生們無疑是一次重大打擊。果不其然，該研究的嚴(yán)謹(jǐn)性隨后也遇到了極大的質(zhì)疑。首先，兩組之間的隨機(jī)分配并不均勻。在DC組中，瞳孔固定病人明顯多于非手術(shù)組(P=0.04)。換言之，手術(shù)組的病人病情更重，這可能是一個很嚴(yán)重的混雜因素。事實(shí)上，如果單純統(tǒng)計(jì)病情最重的病人，DC的并發(fā)癥對預(yù)后的影響在統(tǒng)計(jì)學(xué)上則不再顯著。其他問題則包括該試驗(yàn)納入的病人量太少，而且，納入的病人沒有標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案，這也可能對預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。

在DECRA試驗(yàn)后，神經(jīng)外科醫(yī)生們對結(jié)果并不滿意，因此，2016年,Hutchinson等[11]發(fā)表了規(guī)模更大的(19個國家的48個醫(yī)學(xué)中心)名為RESCUE-icp的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。該試驗(yàn)納入了408例腦外傷病人，其適應(yīng)證與DECRA試驗(yàn)略有不同：ICP>25 mmHg，并持續(xù)1小時。與DECRA試驗(yàn)相比，該研究納入的病人手術(shù)時間更晚，接近一半(44%)的病人在72小時后才入組。此外，RESCUE-icp試驗(yàn)中還包含了約五分之一的顱內(nèi)血腫的病人，且在手術(shù)方式上，納入了單側(cè)去大骨瓣手術(shù)，這些都是DECRA試驗(yàn)所不具備的。該試驗(yàn)的結(jié)論是：隨訪6個月時，與非手術(shù)組相比，DC組的病人死亡率下降，植物生存狀態(tài)的發(fā)生率則上升，其他等級的致殘率則沒有差異。另外，在關(guān)于手術(shù)時機(jī)的研究上，該試驗(yàn)認(rèn)為在72小時之前或之后手術(shù)對病人的預(yù)后沒有影響。

除了上述兩個比較有影響力的RCT之外，還有一些研究結(jié)果可供參考。Zhang等[12]對10項(xiàng)研究和4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，提到根據(jù)6個月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，傷后36小時之內(nèi)進(jìn)行DC手術(shù)的病人較更晚手術(shù)的病人有更好的預(yù)后。Cianchi等[13]發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，該研究將186例TBI病人分為早期DC組(傷后24小時以內(nèi))、晚期DC組(傷后24小時以后)和非手術(shù)組。隨訪6個月時，非手術(shù)組6個月的死亡率明顯低于早期和晚期DC組(29%,48.8%,42.9%，P=0.02)。當(dāng)然，這種分析由于其回顧性研究的設(shè)計(jì)，證據(jù)力度較低。Qiu等[14]發(fā)表了一篇納入74名病人的RCT試驗(yàn)。該試驗(yàn)中，入組病人的適應(yīng)證為：CT上顯示>5 mm中線移位和基底池受壓，即從影像學(xué)上可以考慮診斷為腦疝。病人被隨機(jī)分為DC組和非手術(shù)組，所有手術(shù)組的病人均在入院后24小時以內(nèi)接受了手術(shù)(平均5.8小時)。隨訪1個月時，DC組的死亡率為27%，對照組為57%。隨訪1年時，DC組的“預(yù)后良好(GOS評分4～5分)”病人占56.8%，明顯高于非手術(shù)組的32.4%(P=0.035)。Bagheri等的前瞻性試驗(yàn)證實(shí)了Qiu等[14]的研究結(jié)果，61名接受超早期DC[傷后(4.5±2)小時之間]的病人研究結(jié)果顯示：54.1%的病人表現(xiàn)出良好的功能結(jié)果，而年齡>60歲、雙瞳散大固定、嚴(yán)重顱腦損傷(GCS<5)或>中線移位1 cm的病人預(yù)后較差，不能從早期DC手術(shù)中獲益。最后，Shackelford等[15]在一項(xiàng)涉及486名TBI病人的大型回顧性研究中提到，在傷后5.33小時內(nèi)進(jìn)行DC手術(shù)能夠提高病人的生存率。

在臨床工作中，我們也會遇到發(fā)生TBI的兒童。對此，澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院的Taylor等人發(fā)表了到目前為止唯一的針對兒童顱腦創(chuàng)傷的RCT試驗(yàn)，該研究將27名ICP持續(xù)升高的TBI患兒隨機(jī)分為未手術(shù)組和DC組，手術(shù)組在傷后平均7.3～29.3小時(平均19.2小時)進(jìn)行DC手術(shù)。在術(shù)后6個月時使用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)和健康狀態(tài)效用指數(shù)(health state utility index)進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，在DC組中，54%的兒童在6個月時有輕度殘疾或更好的預(yù)后，而在非手術(shù)組中，該比例只有14%。Taylor等人的結(jié)論是，在患有難治性高ICP的兒童TBI病人中早期行DC手術(shù)是有益的。這項(xiàng)研究同樣受到了一些質(zhì)疑，因?yàn)樵谠撗芯恐幸恍┗純旱挠材X膜沒有剪開，可能術(shù)中減壓不徹底，并且總體病例量偏少。Jagannathan等[16]在其納入了23例兒童病人的回顧性研究中證實(shí)了Taylor等人的研究結(jié)果。該研究中的DC手術(shù)的時間為24～192小時(平均68小時)。2年后的隨訪顯示,81%的病人有能力返回學(xué)校，只有18%的病人必須依賴長期看護(hù)。值得注意的是，與Taylor等相比，Jagannathan等的手術(shù)時間較晚，隨訪時間也更長。

四、DC術(shù)適應(yīng)證與時機(jī)

目前國內(nèi)外都有顱腦創(chuàng)傷指南對于DC的適應(yīng)證進(jìn)行闡述，在2016年美國《重型顱腦損傷救治指南》(第四版)中并未明確提出DC手術(shù)的指征，只是提出了兩條ⅡA 級的推薦意見[17]：(1)引用了DECRA和RESCUE icp試驗(yàn)的結(jié)果，提出顱內(nèi)壓>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超過15 min，1小時內(nèi)對一線治療方法反應(yīng)差的病人，雙額DC并不能改善其預(yù)后。但是該手術(shù)已被證實(shí)可降低顱內(nèi)壓和縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)。(2)引用了Jiang等[18]關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)式的研究結(jié)果，提出額顳部的大骨瓣減壓術(shù)(不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm) 優(yōu)于額顳小骨瓣減壓術(shù)，可減少重型顱腦損傷病人的死亡率并改善神經(jīng)功能評分。

上述意見符合美國指南一貫的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，但對于指導(dǎo)手術(shù)，尤其是臨床經(jīng)驗(yàn)乏乏的年輕外科醫(yī)生則顯得過于晦澀，難堪一用。相比之下，我國顱腦創(chuàng)傷DC中國專家共識[19]則對臨床的指導(dǎo)意義更強(qiáng)，但值得注意的是，這份指南僅適用于成年病人：

1.強(qiáng)力推薦：重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。ICP進(jìn)行性升高、>30 mmHg持續(xù)30分鐘的重型顱腦創(chuàng)傷病人。

2.推薦：進(jìn)行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。

3.不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷病人。

五、華西去骨瓣積分

近年，為增強(qiáng)臨床實(shí)用性并更加精確地定義DC手術(shù)指征，華西醫(yī)院神經(jīng)外科創(chuàng)傷組[20]在國內(nèi)外DC指南的基礎(chǔ)上提出了華西去骨瓣積分(Huaxi decompressive craniectomy score,HDCS)這一理念。該積分表有兩個主要特點(diǎn)：1：該表采用積分制，分別參考了臨時回納骨瓣后ICP值、腦組織相對于骨窗緣的距離以及腦組織有無搏動這三個重要指標(biāo)，通過積分的高低判斷DC的手術(shù)時機(jī)。2：相較于現(xiàn)有的國內(nèi)外專家共識及指南提出的指征多采用術(shù)前評估的指標(biāo)，而該表則主要采用術(shù)中可以明確觀察且快速判斷的顱內(nèi)指標(biāo)為依據(jù)，相比術(shù)前評估更接近病人實(shí)際顱內(nèi)情況，也更有助于術(shù)者判斷手術(shù)對病人術(shù)后ICP的影響。見表1。

表1 華西去骨瓣積分(HDCS)

六、展望

我們?nèi)匀幌嘈?，對許多sTBI病人來說，DC仍然是一種有效的、挽救生命的手段。目前看來，早期的減壓對于兒童與成人的長期預(yù)后均有明確的改善作用。但兒童由于自身較高的代償和恢復(fù)能力，可能并不像成人那樣非常依賴手術(shù)治療。當(dāng)然，關(guān)于DC還存在諸多爭議，未來也需要更多高質(zhì)量研究、高級別證據(jù)。